lundi 22 août 2016

Neuro gériatrie I - Démences et mouvements.




La neurologie s’occupe d’un système dont certaines structures présentent l’inconvénient de refuser avec obstination leur renouvellement. Et pour être exact, les neurones sont les plus têtus dans ce domaine (on oublie les cellules souches endogènes, pour ce qu’elles servent, elles pourraient tout aussi bien se différencier en poils). En neurologie, on s’occupe donc de gériatrie cellulaire, avec chez un individu de 80 ans, des neurones et des axones qui ont le même âge (et même quelques mois de plus si on veut être précis). Les phénomènes qui permettent à ces neurones de s’adapter à leur âge, sont mal connus. Cette méconnaissance a comme principale conséquence, de ne pas permettre aux neuros de faire facilement la part des choses entre ce que l'on nomme parfois le vieillissement physiologique et la pathologie survenant chez un sujet âgé.

Alors il se peut que vous vous disiez que cette question est purement rhétorique, puisque de facto, en cas de troubles neurologiques chez un patient de plus de 80 ans, on va se donner les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général. Dans cette démarche, savoir si une épilepsie est par exemple secondaire à une lésion vasculaire ou une maladie dégénérative, ne change pas grand-chose dans sa prise en charge globale.

Ce billet pourrait donc s'arrêter là.

Sauf que dans la phrase :"… les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général…", il peut arriver que certains (pas vous hein ! Uniquement certains) aient du mal avec les termes "pronostique" et le "compatible". Pour le dire autrement, le bénéfice / risque du diagnostic et de l'éventuelle thérapeutique est parfois un peu flou. Et c'est bien dommage que ce soit flou, parce que justement, à ces âges-là, il arrive plus fréquemment qu'à d'autres que le patient et/ou la famille vous demande si ce que vous proposez vaut vraiment le coup.

Cette série de billets va donc tenter de clarifier un peu la prise en charge neurologique chez le sujet âgé. Avant d'aller plus loin, première précision importante : qu’est-ce que "âgé". Les neurologues ayant une phobie des classifications rationnelles, je ne vais pas répondre à cette question. Du point de vue neurologique il n'y a aucune césure dans la vie d’un cerveau. Heureusement, les administratifs et autres statisticiens de tous poils ont pris les devants et vous allez voir que les limites d'âges varient selon les pathologies et les traitements selon ce subtil dosage de salive sur le doigt et de vitesse du vent auquel le dit doigt est exposé.


samedi 13 août 2016

Parkinson et soins intensifs



Vendredi 13/08 - 22 heures - un inconnu à la forme bactérienne** déguisé en chaton (@jaxsail pour le nommer), me demande si je peux écrire un billet de type fiche mémo du Parkinson en réa. Le défi est dans chaque mot : fiche mémo implique de la concision et je suis neurologue; Parkinson en réa implique de parler de réa, et je suis neurologue, je sais même pas où c'est; et enfin il me suggère de lui dire ce qui est connu en pratique, alors que.... je suis neurologue. Ma spécialité n'est pas typique de celles qui connaissent des choses pratiques.

Mais bon, comme je suis d'astreinte, j'ai rassemblé les documents que j'ai et je vous propose le texte qui suit, qui d'une certaine façon concerne toute personne qui prend en charge un patient parkinsonien.

jeudi 11 août 2016

hypotension orthostatique




Quartier générale secret de l'APHP, salle de réunion B-12 au 666 éme sous-sol.

Sous la lumière crue d'un scialytique grésillant, un membre des services informatiques bardé de badges, explique à une assemblée en pleine sieste, que si le nouveau logiciel de prescription ORBIS ne fonctionne pas, c'est principalement en raison du faible taux sanguin de midichloriens chez les médecins prescripteurs (contrairement aux PU).

Dans un recoin de la salle, resplendissante dans sa blouse blanche amidonnée à la colle forte, une femme, le regard clair, lit le Lancet neurology 2016;15:954-66. A ses côtés, un homme engoncé dans une blouse à la fois trop grande et trop petite, fixe une stylo bille quatre couleurs. Il essaie de le déplacer par la seule force de la force depuis deux heures, avec comme seul succès perceptible, un hemispasme facial. Découragé par ses vains effort, l'homme, Pierre, se retourne vers sa voisine. 



jeudi 14 juillet 2016

Guide de survie des traitements SEP 2016





Bon, je vois passer plein de tweets ou de demandes sur le blog pour savoir quoi dire en MG aux patients qui ont une SEP et à qui leur neuro propose des traitements de plus en plus nombreux et confidentiels dont il est impossible de se faire une idée en lisant le Vidal (ou LRP :D).

Alors voilà un mini guide de survie de ce qui se fait en pratique, sans rentrer dans certains débats byzantins sur les efficacités comparées ou les scores. C'est parce qu'il est inutile de le préciser que je le fais quand même : ce qui suit fait volontairement l'impasse sure des données essentielles présentent dans les RCP, il est donc inutile de s'en servir pour apprécier un cas particulier. 


Un merci particulier à @lenatrad qui s'est donnée la peine de convertir la série de tweets dont est issus ce texte...en texte. Sans elle il n'y aurait que l'image.

mardi 5 juillet 2016

le système hospitalier pour les gens pressés


*

S'il y a bien un sujet qui revient souvent sur la table (celle du dimanche en famille, ou du resto, ou chez soi par terre en train de jouer tranquillement), c'est la fameux : "oui mais vous à l'hôpital vous faites n'importe quoi avec les sous de nos impôts". Et à partir de ce thème vous avez des variations infinies sur la façon dont on devrait organiser le système de soin hospitalier, le "on" étant le médecin hospitalier que je suis. Et pour que je comprenne bien, j'ai droit à des exemples typiques comme :

- à l'hôpital machin on a des super chambres et les lits permettent de se mettre dans des positions que la morale réprouve, alors que dans l'hôpital truc, c'est tout nul, et tout ça pour le même prix.

- pourquoi vous faites pas comme à la clinique d'en face où on peut payer plus pour des services en plus. Eux ils ont tout compris.

- ou encore : "j'ai lu dans le journal que le directeur de l'hôpital s'est endetté en banque, quel gros blaireau, c'est depuis quand que les administrations vont chez le banquier".

Pendant des années j'ai expliqué (non en fait là je dis n'importe quoi, parce qu'en général je refuse d'aborder ce sujet), pendant des années donc, j'aurais pu essayer d'expliquer la complexité inouïe du machin. Mais c'est inutile parce que d'une part s'il existe des professeurs universitaires non médecins experts en systèmes de soins, c'est bien que les systèmes en question sont une source d'étude en eux-mêmes, et que d'autre part, les gens ne voient les choses qu'à travers leur problème personnel d'ordonnance à renouveler à 3 heures du matin ou de télé dans un chambre où on n'a pas le foot (ces deux exemples étant non seulement réels mais récents).

Mais comme ce sujet semble devenir un source d'intérêt de plus en plus fréquente dans mon entourage et chez les patients depuis quelques mois, je vais essayer de donner quelques explications avec comme défi de na pas parler de droit de la santé, d'organisations, d'ARS, où d'autres notions exotiques pour les non médecins. Avec un défi comme ça, il reste l'analogie avec quelque chose d'assez proche et qui parle à tout le monde. Point important, si vous êtes du genre à connaître l'intitulé exact du décret sur les GHT, passez votre chemin, le niveau de simplification de ce billet risque de vous provoquer un arrêt cardiaque.

mardi 28 juin 2016

Rééducation symptomatique



Il y'a la science, et il y a vous le lundi 16 heures par un temps de chien avec votre patient qui vous dit que tous les traitements que vous lui donnez sont bien sympas, mais ne répondent pas à ses besoins. Il y à vous, et un patient avec un trouble neuro qui prend son traitement avec une observance à faire pâlir d'envie le plus maniaque des attachés de recherche clinique, et qui vous dit que vous êtes nul. Bref il y la brillante réalité médicale de pubmed, et votre réalité toute pourrie qui n'intéresse personne à part vous et votre patient (et comme vous n'êtes ni l'un l'autre dans pubmed, tout le monde s'en tape).

Bref, il y'a la prise en charge optimale, et il y'a les traitements symptomatiques comme ceux que j'ai décrits dans le billet sur le sommeil des déments (http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/05/il-ne-dort-pas-le-sommeil-des-dements.html) , ou sur la maladie de Parkinson (http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/01/syndrome-parkinsonien-en-medecine.html) . Je vous propose ici (enfin plutôt ci-dessous) de voir quelles prises en charge proposer devant plusieurs situations neurologiques. Comme il est difficile d'utiliser un classement nosologique, je vais utiliser un classement symptomatique en utilisant la terminologie neuro (oui je sais, mais c'est quand même un peu mon job, j'ai toujours du mal à m'en passer). Dans ce billet on va surtout s'intéresser aux suites d'accidents vasculaires cérébraux (le contexte est important car il implique que les dégâts ont eu lieu en une ou plusieurs fois, mais que le processus lésionnel est interrompu, et que la plasticité cérébrale n'est pas compromise).

mardi 12 avril 2016

Pronostic des comas post arrêt cardiaque - un exemple de neuro-divination.



Un des Graal de la neuro-réa serait de pouvoir prédire l'avenir, en particulier le niveau de récupération cérébrale après un arrêt cardiaque. Très concrètement, quand un patient est comateux après un arrêt, les réanimateurs viennent nous voir avec cette question : "on peut s'attendre à une récupération, ou doit-on préparer la famille à une demande de greffe ?". En général la réponse est : "t'as qu'à attendre tu verras bien". Bien évidemment, le réanimateur ne se satisfait pas de cette réponse sibylline, et revient quotidiennement à l'attaque. Notez bien que dans cette histoire à trois (le patient, le neuro et le réa), il y a souvent deux autres acteurs: la famille et le médecin traitant. La première est angoissée, le deuxième est insuffisamment informé. Du coup, voilà le résumé d'un article du Lancet Neurology 2016;15: 597-609 qui fait le point sur le pronostic neurologique dans les cas des comas après arrêt cardiaque.

mercredi 6 avril 2016

mouvements anormaux du sommeil et risque de démence




Vous avez un patient un ou des patients qui parlent, grognent, crient, rient, chantent, s'assoient, se battent, se lèvent ou marchent pendant le sommeil ? Et bien il a peut-être ce que l'on nomme en anglais des IRBD c’est-à-dire des Idiopathic rapid eye movement (REM) sleep behaviour disorder, généralement mal traduit en français par le terme : rythmies du sommeil. La bonne nouvelle c'est qu'il ou ils n'est (ne sont) pas seul(s) (entre 1 et 15% de la population), la mauvaise, c'est que depuis quelques années on associe ce symptôme à un facteur de risque de maladie dégénérative. Alors pour faire le point et vous éviter de le paniquer en lisant n'importe quoi sur internet, voici un résumé d'un article paru dans le LANCET NEUROLOGY - 2016;15 : 405-19.

samedi 2 avril 2016

traitements SEP et risque infectieux 2016




Si vous tombez sur ce billet, bravo ! Il est là pour le distribuer dans certaines réunions car son contenu est assez spécialisé. Mais rien ne vous empêche de le lire....

mercredi 9 mars 2016

Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine



Revenir à la pharmacologie ça permet parfois de mieux comprendre à quoi servent (ou pas) les traitements que l'on utilise parfois sans même plus y penser. Il y a quelques temps, en discutant des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sur twitter, je me suis aperçu, que beaucoup, et moi le premier, avaient oublié deux trois trucs simples, et se compliquent la vie inutilement. Alors voilà un court billet pour se remettre les idées au clair. 

mercredi 17 février 2016

Anticholinestérasiques en 2016




Dans la série : que répondre à ceux qui y croient encore, aujourd'hui je vous propose des arguments simples pour arrêter les… anticholinésterasiques. Rappel des faits : en 2016, même si plus personne ne croit que ces médicaments aient un effet quelconque sur la mémoire, on voit encore un nombre important de prescriptions de renouvellement ou de novo avec les arguments suivants :
  1. ça les (sous-entendu les patients déments) stimule. 
  2. dans les maladies dégénératives comme les DCL ça marche. 
  3. ça fait pas de mal. 
  4. quand on arrête ils vont moins bien 0.
  5. ça fait plaisir aux familles. 
  6. je sais pas comment les arrêter. 

mercredi 27 janvier 2016

Syndrome parkinsonien en médecine générale : là où ça se passe !



Voilà un billet sur lequel je bosse depuis longtemps qui est la transcription aussi simple que possible d'un PowerPoint touffu. Je l'utilise dans des EPU destinées aux médecins traitants intitulées : Comment le MG peut faire mieux que le neurologue dans les syndromes Parkinsonien.

Comme ce titre apparaît sur la première diapo (c'est très original), et que juste en dessous il y a mon nom, le réflexe immédiat des gens qui le lisent c'est de se dire : Qffwffq est soit démagogue, soit ironique.

Je vais tenter de vous prouver que ce titre énonce une vérité et qu'à la surprise totale des auteurs du plan parkinson et du plan nation contre les maladies neurodégénératives, c'est bien les médecins traitants qui peuvent apporter le plus d'amélioration fonctionnelles (les seules qui comptent) à ces patients.

mardi 26 janvier 2016

Couple de White



Un peu d'ethnocentrisme médical pour changer. J'ai participé à une réunion d'information sur l'orientation post bac pour des lycéens de terminale. Il y'avait dans les orateurs un couple de médecins qui ont fait une présentation en duo et leur intervention s'est si bien passée qu'elle a duré plus longtemps que prévue, avec des lycéens qui ont posé plein de questions ce qui était assez inattendu. Évidemment j'ai pas pris de notes détaillées et ce que je vais écrire ici c'est ce dont je me souviens à partir de quelques gribouillis. J'ai trouvé les questions et les réponses bien moins convenues que d'habitude puisqu'ils ont abordé l'impact de leur vie professionnelle sur leur vie familiale, les différences d'approche entre une hospitalière et un libéral et pas mal de choses sur les clichés que chacun a de l'autre.

Pour info, ils ont tous les deux environ 35 ans, elle est cardiologue dans un gros CH (pas le mien) et lui est MG dans une ville de 11000 habitants à environ 30 km du même CH, avec une population semi-rurale vieillissante et une population qui bosse dans la grande ville qui va en s'accroissant.

Pour simplifier la suite, les questions des lycéens seront prénommées L, ses réponses à elle E et I ses à réponse à lui. Comme je peux pas m'empêcher de la ramener, entre crochets vous lirez mes remarques. Les premières questions sont assez formelles, c'est plutôt vers la fin que ça devient intéressant.

mercredi 13 janvier 2016

hypertension intracranienne (HTIC)




Je ne sais jamais comment introduire mes sujets sans utiliser les automatismes des articles universitaires. Alors cette fois-ci je tente d'utiliser une domaine où je suis plus à l'aise, la littérature de science-fiction et fantasy. Si vous aimez ce genre, peut-être connaissez-vous ce livre en un seul tome : l'avaleur de mondes de Walter Jon Williams. La traduction du titre en français est minable car elle déforme totalement le lien entre le titre original et la trame de l'histoire. En anglais, le livre est intitulé Implied Space (espace induit). Ce terme décrit un espace qui n'existe que comme conséquence de plusieurs autres (et là tout de suite c'est plus clair). Pour illustrer mon propos, prenez un architecte qui, comme sur la photo ci-dessous, place une coupole sur des arches. Les arches sont superbes, la coupole magnifique, mais la surface qui relie les premières à la seconde vient là comme une nécessité dont on sent bien que l'architecte ne sait pas trop quoi faire (en général il laisse les décorateurs barbouiller la zone avec de la peinture).



Si l'architecture vous laisse de marbre, prenez un exemple anatomique comme la tabatière… anatomique. Elle n'existe pas en tant que telle, mais est la conséquence de l'absence de matière entre les tendons du court extenseur du pouce et du long abducteur du pouce. Idem pour le creux poplité (le premier qui parle de fosse poplitée va voir ailleurs si j'y suis).

Quelle rapport avec les hypertensions intracrânienne me demanderez-vous ? C'est simple : dans l'imaginaire médical collectif les ventricules cérébraux sont des Implied Spaces (pour la traduction en français j'ai du mal à trouver le bon adjectif). C'est étonnant, parce que si la vessie, la vésicule, le pharynx, l'estomac et même le conduit auditif sont considérés comme des vides à part entière, dans tous les bouquins d'anat, les ventricules ne sont que du vide vide entre les replis du cerveau. Dans le meilleur des cas, c’est-à-dire dans les sections de neuro-anatomie, on explique vaguement que le LCR qui semble passer par là par hasard faute de mieux, est secrété et réabsorbé localement sans que l'on ne comprenne très bien pourquoi. Bref, les ventricules semblent être un effet secondaire, presque indésirable, de l'anatomie du cerveau, et tout le monde s'en tape à part quand une section se bouche et donne des signes d'hypertension intracrânienne.

mercredi 23 décembre 2015

Nœuds au cerveau




C'est les fêtes, et qui dit Noël et Nouvel An dit déjeuners, goûters, dîners où l'on parle, selon les circonstances, de tout, de rien, ou des deux. Si vous avez un stock d'anecdotes inépuisable sur les aventures de votre chat ou de votre enfant en bas âge… où des deux, ce billet ne vous sera que peu utile. Par contre, si vous ne savez jamais quoi dire, ou quoi répondre à la question : "et toi, avec toutes tes millions d'années d'études tu racontes quoi ?", ou encore, si pendant un de ces repas vous êtes indirectement comparé à un ou une super machin (vous savez ces gens qui savent tout sur tout car ils sont allés partout grâce à leur intelligence, leur beauté et leur spiritualité…), voilà un mini sujet pour vous faire briller en société.




mercredi 2 décembre 2015

Theory Of Mind



L'air est froid, sec, vif diront certains, et les brins d'herbe se cassent sous le pas pressé de Maryse. Elle va devoir une nouvelle fois faire preuve d'empathie pour négocier avec la direction des achats de l'APHP un nouveau crayon papier. Le dernier n'a tenu que deux ans et elle sait que sa demande est extrêmement extravagante, même venant d'une PUPH. En montant les marches qui mènent au petit local abritant la direction des achats, elle croise Pierre qui vient lui aussi faire une demande de renouvellement de matériel : son tampon encreur l'a lâché après vingt ans de bons et loyaux services. Ils se saluent à peine, chacun étant plongé dans ses arguments, contre arguments et stratégies pour convaincre le préposé au non (son job est de toujours tout refuser, en particulier si la demande est justifiée et urgente). Pendant que le préposé leur fait prendre un ticket et leur demande d'attendre leur tour, tous deux s'installent sur un petit banc. Ils sont seuls à attendre. Le panneau indique que le numéro 4 est appelé. Avec un bref coup d'œil à Maryse voit qu'elle a le numéro 2156 et Pierre le 2157. Le préposé ne faisant défiler les numéros qu'à raison d'un toutes les cinq minutes, Maryse se rend compte que l'attente va être longue. Elle va devoir engager la conversation avec Pierre, ce qui, l'expérience aidant, est la certitude pour elle d'avoir une migraine carabinée dans les deux heures.


vendredi 20 novembre 2015

Quand le placebo est supérieur au placebo



Dans un précédent billet http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2013/12/les-stats-simples-pour-comprendre-ce.html j'ai tenté d'expliquer comment on peut, selon la façon dont on vous présente les résultats d'études, vous faire croire, sans vous mentir, qu'un produit est extraordinairement efficace alors qu'au mieux il a un vague et anecdotique effet positif à peine perceptible. Et je vous ai conseillé de vous fier à l'amélioration du risque absolu (ou du NNT pour plus de clarté) plutôt qu'au risque relatif.

Je vous propose dans ce nouveau billet d'essayer de comprendre pourquoi on ne doit pas comparer des résultats d'efficacité de molécules différentes si cette comparaison ne s'est pas faite dans le même essai thérapeutique et, en bonus, de regarder comment et pourquoi l'efficacité d'une même molécule peut varier dans le temps (et en bonus de bonus, de voir une des erreur d'analyse les plus fréquente qui plombe même le très respectable journal d'opinion "ne pas prescrire").

vendredi 30 octobre 2015

Le rouge est bleu comme une orange




Tout commence par une prise de tête philosophique, se poursuit par de la biologie bêtement mécanique et se termine par tout une autre perception de certains troubles du spectre autistique et schizophrénique.

D'abord, la prise de tête philosophique que je vais résumer très vite parce que d'une part, je ne suis pas philosophe et que d'autre part, je tiens à garder ma tête : ce qui est hors de nous existe-t-il ? Oui, je sais la question a l'air débile, mais figurez-vous que c'est un sujet philosophique abordé depuis au moins le III eme siècle avant notre ère. A l'époque d'ailleurs cette question avait été abordée par un certain Pyrrhon dont la pensée était : "...puisque ne nous pouvons être sûrs ni de l'existence ni de l'inexistence de quoi que ce soit, mieux vaut fermer sa gueule (aphasie) et pas se prendre la tête (ataraxie)...". Je vous passe les avis de Descartes, Kant etautres là-dessus, pour vous dire qu'il existe une théorie philosophique nommée Solipsisme, selon laquelle, en dehors de votre conscience, rien n'existe. Pour le dire autrement, si j'étais solipsiste, pendant que je rédige ce billet, la seule chose réelle serait moi, tout le reste, mon bureau, mon PC, les plantes vertes, la terre, l'univers et le garde-barrière ne seraient que le pur produit de mon imagination. C'est un peu comme vivre dans matrix, mais sans matrice.

Alors on pourrait se dire que le plus sain et de laisser nos amis philosophes tranquilles, et se retirer tout doucement sur la pointe des pieds pour pas les déranger (ce qui est paradoxal car puisque non n'existons pas, on voit pas bien en quoi on les dérange), et aller se prendre un verre. Sauf que, cette théorie est… d'une certaine façon… vraie. Non si, je vous assure, j'ai bien pris mes gouttes ce matin, et je maintiens, il y a une part de vérité.

mercredi 14 octobre 2015

Bilan de démence


L'idée de ce type de billets est de vous donner le bilan minimal et nécessaire à faire dans certaines situations cliniques (ça c'est facile, n'importe quel bouquin ou site internet le fait), de vous hiérarchiser et de vous expliquer pourquoi il faut faire (ou non) ces examens….Je sens un léger doute s'installer en vous en tentant de comprendre ce que cela a de si original. Je vais vous donner un exemple : monsieur X dit qu'il a mal à la tête. Vous lui demandez de préciser, et monsieur X dans un effort surhumain vous explique que c'est un peu, quoi que pas tout à fait, comme un mal de tête. Vous voilà bien embêté. Faut-il faire une comme si vous n'aviez rien entendu ? Faut-il prévoir d'emblée une biopsie cérébrale en neurochirurgie ? Faut-il prescrire un ionogramme pour gagner du temps ? Faut-il interroger les viscères d'un poulet ? Et si oui, quel est le niveau de preuve de la gallinacéologie ?

Si les choses sont plus claires, attaquons le : diagnostic et bilan d'une démence de novo.

Tout d'abord il faut bien définir de qui (quels patients) et de quoi (quels symptômes) on parle. On va discuter du cas le plus fréquent : un homme ou une femme antérieurement sain. Cela signifie qu'il n'y a pas d'antécédents de je ne sais quelle pathologie chronique génétique ou acquise (donc pas d'antécédents de retard mental, de lésion cérébrale, de trauma crâniens, ou de toute maladie métabolique, toxique, tumorale, psychiatrique ou dégénérative connue, dont l'évolution se fait naturellement vers la démence). On est donc devant quelqu'un qui allait bien et qui se plaint de troubles cognitifs ou dont l'entourage a constaté qu'il ou elle a des troubles cognitifs non brutaux.

Cette limitation est importante car c'est elle qui explique qu'on ne va pas partir d'emblée sur un dosage d’anticorps inconnu.

Dans les bouquins classiques, devant une telle situation, il est écrit qu'on doit réaliser un MMSE, une imagerie et le mythique bilan bio de démence dont personne ne sait très bien ce qu'il comprend et dans lequel on met en vrac des vitamines, de la syphilis, un peu de VIH et parfois un ponction lombaire avec des biomarqueurs dont la fonction est divinatoire (très proche des  entrailles de poulet).