samedi 1 octobre 2016

Concentré de plaisir



Solidement campé sur ses deux jambes, les bras croisés, la nuque tendue, les yeux rougis par l'effort de concentration qui bloque ses clignements de paupières, monsieur Jean regarde fixement l'écran de la télé. Cet après-midi monsieur Jean veut replanter son gazon que la sécheresse de l'été a ravagé, et qui se résume pour l'instant à un espace plan couvert d'un tapis desséché de brins fillasses marrons. Et comme tout le monde le sait, il ne fait pas planter par temps de pluie. Et monsieur Jean lui, il ne veut pas de la pluie. Alors Jean il fixe la télé pour voir le temps qu'il fait. Si Jean est tendu, ce n'est pas simplement parce qu'il acheté une boite de semences "pelouse pour terrain de sport" alors qu'il voulait acheter une boîte "pelouse pour activité intensive", et qu'il se demande si l'herbe sera identique… C'est aussi parce que ça fait trois fois qu'il regarde le bulletin météo sur la chaîne d'infos continues que diffuse sa télé, sans réussir à se souvenir de l'info météo.

Entre nous, il a toujours été comme ça monsieur Jean. Il y a des trucs dont il ne réussit jamais à se souvenir, même quand c'est important. Et on ne parle pas simplement des clés qu'il ne trouve pas le matin, de la voiture dont parfois il oublie le lieu où elle est garée, le chèque mis sur la table de la cuisine qu'il oublie d'envoyer, la boîte de croquettes pour girafe à poils longs qu'il oublie d'acheter… On parle aussi de trucs hyper importants, comme dans son job d’agent logistique dans une entreprise de vente en ligne, où il doit collecter des articles dans des rayons, afin de préparer une commande. Pourtant, quand il bosse, tout est fait pour que monsieur Jean ne se trompe pas : il a un nom désignant l'article avec une adresse et un code barre. Monsieur Jean doit prendre l'article à l'emplacement indiqué, scanner le code-barres de l'objet, scanner le code-barres de la liste, et si les deux concordent placer l'objet dans un panier avant de chercher le suivant inscrit sur la liste. Le risque d'erreur est nul puisque l'objet est clairement identifié, que monsieur Jean est obligé de regarder ce qu'il prend, et qu'en cas d'erreur, lors de la double vérification des codes-barres, une alarme retentit si les deux références ne concordent pas. Et pourtant Monsieur Jean continue à se tromper plusieurs fois par mois. Et sans une deuxième vérification de la concordance des deux codes-barres par un autre collègue juste avant l'expédition, il est probable qu'un nombre important de clients de son entreprise se verraient expédier un livre sur la reproduction des pingouins à la place de la version "livre à colorier" de la critique de la raison pure.

Monsieur Jean se rassure comme il peut en se disant qu'il n'est pas le seul. D'ailleurs le taux d'erreur dans son entreprise avoisine le pourcent, et sa direction cherche désespérément un moyen de le réduire pour augmenter la productivité. Ils ont d'ailleurs tout essayé sans succès : la coercition (une diminution d'une prime à chaque erreur commise), la récompense (une augmentation de la prime pour chaque période de travail sans erreur), l'émulation (l'employé du mois sans erreur), et même le jeu (une récompense instantanée et de valeur croissante au-delàs d'un nombre aléatoire de scan de codes-barres concordants). Mais rien n'y fait, il existe toujours un taux d'erreur incompressible.

Je ne doute pas un instant que vous trouviez cette histoire fascinante, mais peut-être vous demandez-vous quel est le lien avec la neurologie. C'est simple, cette histoire évoque le problème de nos capacités ou plutôt de notre incapacité de concentration.


vendredi 9 septembre 2016

Guide de l'examen neurologique péripherique (beta)



cet article est une version beta, cette introduction aussi. J'ai déjà publié plusieurs articles sur l'anatomie du plexus brachial ou sur l'examen des membres. Je suis très content de ces articles (y'a pas de mal à se congratuler), mais en pratique ils ne sont pas réellement utilisables au quotidien. Pour le dire autrement, ils sont pas mal pour qui veut réviser de l'anatomie, mais ils ne permettent pas de répondre à la question pratique : si je constate ceci, à quoi dois-je penser et où chercher le problème avec quels examens complémentaires.

Ce nouvel article, quand il sera terminé devrait améliorer les choses avec des infos très pratiques. Sa rédaction risque d’être longue, essentiellement parce que je même si la plupart des schémas anatomiques datent d'une période où j'vais le temps de dessiner, certains manquent et je dois les refaire. Et ça, c'est long. D'un autre côté, l'avantage d'un blog c'est de ne pas avoir de contraintes de temps.

En résumé, si vous tombez sur cet article, allez voir, c'est rigolo, mais tant qu'il ne sera pas sorti de sa version beta, il vous servira surtout à me faire, si ça vous amuse, des commentaires.


lundi 29 août 2016

Neuro gériatrie II - Accidents vasculaires ischémiques


Ce billet fait partie d'une longue série consacrée à la gériatrie dont vous pouvez trouver les chapitres précédents ici :

Chapitre I - démence et mouvements.
http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/08/neuro-geriatrie-i-demences-et-mouvements.html

2.3 AVC ischémiques

2.3.1 Avant de commencer

Les accidents vasculaires cérébraux, chez le sujet âgé ou non, sont une anomalie en neurologie. La neurologie est la discipline à la complexité diagnostique inversement proportionnelle à la diversité thérapeutique. Les AVC en sont le parfait contre-exemple. Le diagnostic clinique mobilise un cinquantième de seconde d'esprit de neurologue (ce n'est pas une image, c'est la fréquence de l'horloge interne chez les humains, on ne peut pas aller plus vite), et dix minutes de temps de radiologue (le temps pour lui d'attendre que son IRM lui affiche ses séquences). La diversité thérapeutique est par contre foisonnante, ce qui permet à peu près à chacun de faire à peu près n'importe quoi. A cette diversité thérapeutique se greffe un facteur de confusion supplémentaire : les querelles byzantines des cardiologues pour savoir si telle nouvelle quadri association de molécules à l'utilité douteuse, est supérieure à leur utilisation séparée mais simultanée (et à l'utilité tout aussi douteuse). Pour le dire autrement la prévention secondaire des AVC ischémiques est devenue un chaos assez sauvage où il est difficile de faire le tri avec de l'EBM raisonnable.

lundi 22 août 2016

Neuro gériatrie I - Démences et mouvements.




La neurologie s’occupe d’un système dont certaines structures présentent l’inconvénient de refuser avec obstination leur renouvellement. Et pour être exact, les neurones sont les plus têtus dans ce domaine (on oublie les cellules souches endogènes, pour ce qu’elles servent, elles pourraient tout aussi bien se différencier en poils). En neurologie, on s’occupe donc de gériatrie cellulaire, avec chez un individu de 80 ans, des neurones et des axones qui ont le même âge (et même quelques mois de plus si on veut être précis). Les phénomènes qui permettent à ces neurones de s’adapter à leur âge, sont mal connus. Cette méconnaissance a comme principale conséquence, de ne pas permettre aux neuros de faire facilement la part des choses entre ce que l'on nomme parfois le vieillissement physiologique et la pathologie survenant chez un sujet âgé.

Alors il se peut que vous vous disiez que cette question est purement rhétorique, puisque de facto, en cas de troubles neurologiques chez un patient de plus de 80 ans, on va se donner les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général. Dans cette démarche, savoir si une épilepsie est par exemple secondaire à une lésion vasculaire ou une maladie dégénérative, ne change pas grand-chose dans sa prise en charge globale.

Ce billet pourrait donc s'arrêter là.

Sauf que dans la phrase :"… les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général…", il peut arriver que certains (pas vous hein ! Uniquement certains) aient du mal avec les termes "pronostique" et le "compatible". Pour le dire autrement, le bénéfice / risque du diagnostic et de l'éventuelle thérapeutique est parfois un peu flou. Et c'est bien dommage que ce soit flou, parce que justement, à ces âges-là, il arrive plus fréquemment qu'à d'autres que le patient et/ou la famille vous demande si ce que vous proposez vaut vraiment le coup.

Cette série de billets va donc tenter de clarifier un peu la prise en charge neurologique chez le sujet âgé. Avant d'aller plus loin, première précision importante : qu’est-ce que "âgé". Les neurologues ayant une phobie des classifications rationnelles, je ne vais pas répondre à cette question. Du point de vue neurologique il n'y a aucune césure dans la vie d’un cerveau. Heureusement, les administratifs et autres statisticiens de tous poils ont pris les devants et vous allez voir que les limites d'âges varient selon les pathologies et les traitements selon ce subtil dosage de salive sur le doigt et de vitesse du vent auquel le dit doigt est exposé.


samedi 13 août 2016

Parkinson et soins intensifs



Vendredi 13/08 - 22 heures - un inconnu à la forme bactérienne** déguisé en chaton (@jaxsail pour le nommer), me demande si je peux écrire un billet de type fiche mémo du Parkinson en réa. Le défi est dans chaque mot : fiche mémo implique de la concision et je suis neurologue; Parkinson en réa implique de parler de réa, et je suis neurologue, je sais même pas où c'est; et enfin il me suggère de lui dire ce qui est connu en pratique, alors que.... je suis neurologue. Ma spécialité n'est pas typique de celles qui connaissent des choses pratiques.

Mais bon, comme je suis d'astreinte, j'ai rassemblé les documents que j'ai et je vous propose le texte qui suit, qui d'une certaine façon concerne toute personne qui prend en charge un patient parkinsonien.

jeudi 11 août 2016

hypotension orthostatique




Quartier générale secret de l'APHP, salle de réunion B-12 au 666 éme sous-sol.

Sous la lumière crue d'un scialytique grésillant, un membre des services informatiques bardé de badges, explique à une assemblée en pleine sieste, que si le nouveau logiciel de prescription ORBIS ne fonctionne pas, c'est principalement en raison du faible taux sanguin de midichloriens chez les médecins prescripteurs (contrairement aux PU).

Dans un recoin de la salle, resplendissante dans sa blouse blanche amidonnée à la colle forte, une femme, le regard clair, lit le Lancet neurology 2016;15:954-66. A ses côtés, un homme engoncé dans une blouse à la fois trop grande et trop petite, fixe une stylo bille quatre couleurs. Il essaie de le déplacer par la seule force de la force depuis deux heures, avec comme seul succès perceptible, un hemispasme facial. Découragé par ses vains effort, l'homme, Pierre, se retourne vers sa voisine. 



jeudi 14 juillet 2016

Guide de survie des traitements SEP 2016





Bon, je vois passer plein de tweets ou de demandes sur le blog pour savoir quoi dire en MG aux patients qui ont une SEP et à qui leur neuro propose des traitements de plus en plus nombreux et confidentiels dont il est impossible de se faire une idée en lisant le Vidal (ou LRP :D).

Alors voilà un mini guide de survie de ce qui se fait en pratique, sans rentrer dans certains débats byzantins sur les efficacités comparées ou les scores. C'est parce qu'il est inutile de le préciser que je le fais quand même : ce qui suit fait volontairement l'impasse sure des données essentielles présentent dans les RCP, il est donc inutile de s'en servir pour apprécier un cas particulier. 


Un merci particulier à @lenatrad qui s'est donnée la peine de convertir la série de tweets dont est issus ce texte...en texte. Sans elle il n'y aurait que l'image.

mardi 5 juillet 2016

le système hospitalier pour les gens pressés


*

S'il y a bien un sujet qui revient souvent sur la table (celle du dimanche en famille, ou du resto, ou chez soi par terre en train de jouer tranquillement), c'est la fameux : "oui mais vous à l'hôpital vous faites n'importe quoi avec les sous de nos impôts". Et à partir de ce thème vous avez des variations infinies sur la façon dont on devrait organiser le système de soin hospitalier, le "on" étant le médecin hospitalier que je suis. Et pour que je comprenne bien, j'ai droit à des exemples typiques comme :

- à l'hôpital machin on a des super chambres et les lits permettent de se mettre dans des positions que la morale réprouve, alors que dans l'hôpital truc, c'est tout nul, et tout ça pour le même prix.

- pourquoi vous faites pas comme à la clinique d'en face où on peut payer plus pour des services en plus. Eux ils ont tout compris.

- ou encore : "j'ai lu dans le journal que le directeur de l'hôpital s'est endetté en banque, quel gros blaireau, c'est depuis quand que les administrations vont chez le banquier".

Pendant des années j'ai expliqué (non en fait là je dis n'importe quoi, parce qu'en général je refuse d'aborder ce sujet), pendant des années donc, j'aurais pu essayer d'expliquer la complexité inouïe du machin. Mais c'est inutile parce que d'une part s'il existe des professeurs universitaires non médecins experts en systèmes de soins, c'est bien que les systèmes en question sont une source d'étude en eux-mêmes, et que d'autre part, les gens ne voient les choses qu'à travers leur problème personnel d'ordonnance à renouveler à 3 heures du matin ou de télé dans un chambre où on n'a pas le foot (ces deux exemples étant non seulement réels mais récents).

Mais comme ce sujet semble devenir un source d'intérêt de plus en plus fréquente dans mon entourage et chez les patients depuis quelques mois, je vais essayer de donner quelques explications avec comme défi de na pas parler de droit de la santé, d'organisations, d'ARS, où d'autres notions exotiques pour les non médecins. Avec un défi comme ça, il reste l'analogie avec quelque chose d'assez proche et qui parle à tout le monde. Point important, si vous êtes du genre à connaître l'intitulé exact du décret sur les GHT, passez votre chemin, le niveau de simplification de ce billet risque de vous provoquer un arrêt cardiaque.

mardi 28 juin 2016

Rééducation symptomatique



Il y'a la science, et il y a vous le lundi 16 heures par un temps de chien avec votre patient qui vous dit que tous les traitements que vous lui donnez sont bien sympas, mais ne répondent pas à ses besoins. Il y à vous, et un patient avec un trouble neuro qui prend son traitement avec une observance à faire pâlir d'envie le plus maniaque des attachés de recherche clinique, et qui vous dit que vous êtes nul. Bref il y la brillante réalité médicale de pubmed, et votre réalité toute pourrie qui n'intéresse personne à part vous et votre patient (et comme vous n'êtes ni l'un l'autre dans pubmed, tout le monde s'en tape).

Bref, il y'a la prise en charge optimale, et il y'a les traitements symptomatiques comme ceux que j'ai décrits dans le billet sur le sommeil des déments (http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2014/05/il-ne-dort-pas-le-sommeil-des-dements.html) , ou sur la maladie de Parkinson (http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/01/syndrome-parkinsonien-en-medecine.html) . Je vous propose ici (enfin plutôt ci-dessous) de voir quelles prises en charge proposer devant plusieurs situations neurologiques. Comme il est difficile d'utiliser un classement nosologique, je vais utiliser un classement symptomatique en utilisant la terminologie neuro (oui je sais, mais c'est quand même un peu mon job, j'ai toujours du mal à m'en passer). Dans ce billet on va surtout s'intéresser aux suites d'accidents vasculaires cérébraux (le contexte est important car il implique que les dégâts ont eu lieu en une ou plusieurs fois, mais que le processus lésionnel est interrompu, et que la plasticité cérébrale n'est pas compromise).

mardi 12 avril 2016

Pronostic des comas post arrêt cardiaque - un exemple de neuro-divination.



Un des Graal de la neuro-réa serait de pouvoir prédire l'avenir, en particulier le niveau de récupération cérébrale après un arrêt cardiaque. Très concrètement, quand un patient est comateux après un arrêt, les réanimateurs viennent nous voir avec cette question : "on peut s'attendre à une récupération, ou doit-on préparer la famille à une demande de greffe ?". En général la réponse est : "t'as qu'à attendre tu verras bien". Bien évidemment, le réanimateur ne se satisfait pas de cette réponse sibylline, et revient quotidiennement à l'attaque. Notez bien que dans cette histoire à trois (le patient, le neuro et le réa), il y a souvent deux autres acteurs: la famille et le médecin traitant. La première est angoissée, le deuxième est insuffisamment informé. Du coup, voilà le résumé d'un article du Lancet Neurology 2016;15: 597-609 qui fait le point sur le pronostic neurologique dans les cas des comas après arrêt cardiaque.

mercredi 6 avril 2016

mouvements anormaux du sommeil et risque de démence




Vous avez un patient un ou des patients qui parlent, grognent, crient, rient, chantent, s'assoient, se battent, se lèvent ou marchent pendant le sommeil ? Et bien il a peut-être ce que l'on nomme en anglais des IRBD c’est-à-dire des Idiopathic rapid eye movement (REM) sleep behaviour disorder, généralement mal traduit en français par le terme : rythmies du sommeil. La bonne nouvelle c'est qu'il ou ils n'est (ne sont) pas seul(s) (entre 1 et 15% de la population), la mauvaise, c'est que depuis quelques années on associe ce symptôme à un facteur de risque de maladie dégénérative. Alors pour faire le point et vous éviter de le paniquer en lisant n'importe quoi sur internet, voici un résumé d'un article paru dans le LANCET NEUROLOGY - 2016;15 : 405-19.

samedi 2 avril 2016

traitements SEP et risque infectieux 2016




Si vous tombez sur ce billet, bravo ! Il est là pour le distribuer dans certaines réunions car son contenu est assez spécialisé. Mais rien ne vous empêche de le lire....

mercredi 9 mars 2016

Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine



Revenir à la pharmacologie ça permet parfois de mieux comprendre à quoi servent (ou pas) les traitements que l'on utilise parfois sans même plus y penser. Il y a quelques temps, en discutant des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sur twitter, je me suis aperçu, que beaucoup, et moi le premier, avaient oublié deux trois trucs simples, et se compliquent la vie inutilement. Alors voilà un court billet pour se remettre les idées au clair. 

mercredi 17 février 2016

Anticholinestérasiques en 2016




Dans la série : que répondre à ceux qui y croient encore, aujourd'hui je vous propose des arguments simples pour arrêter les… anticholinésterasiques. Rappel des faits : en 2016, même si plus personne ne croit que ces médicaments aient un effet quelconque sur la mémoire, on voit encore un nombre important de prescriptions de renouvellement ou de novo avec les arguments suivants :
  1. ça les (sous-entendu les patients déments) stimule. 
  2. dans les maladies dégénératives comme les DCL ça marche. 
  3. ça fait pas de mal. 
  4. quand on arrête ils vont moins bien 0.
  5. ça fait plaisir aux familles. 
  6. je sais pas comment les arrêter. 

mercredi 27 janvier 2016

Syndrome parkinsonien en médecine générale : là où ça se passe !



Voilà un billet sur lequel je bosse depuis longtemps qui est la transcription aussi simple que possible d'un PowerPoint touffu. Je l'utilise dans des EPU destinées aux médecins traitants intitulées : Comment le MG peut faire mieux que le neurologue dans les syndromes Parkinsonien.

Comme ce titre apparaît sur la première diapo (c'est très original), et que juste en dessous il y a mon nom, le réflexe immédiat des gens qui le lisent c'est de se dire : Qffwffq est soit démagogue, soit ironique.

Je vais tenter de vous prouver que ce titre énonce une vérité et qu'à la surprise totale des auteurs du plan parkinson et du plan nation contre les maladies neurodégénératives, c'est bien les médecins traitants qui peuvent apporter le plus d'amélioration fonctionnelles (les seules qui comptent) à ces patients.

mardi 26 janvier 2016

Couple de White



Un peu d'ethnocentrisme médical pour changer. J'ai participé à une réunion d'information sur l'orientation post bac pour des lycéens de terminale. Il y'avait dans les orateurs un couple de médecins qui ont fait une présentation en duo et leur intervention s'est si bien passée qu'elle a duré plus longtemps que prévue, avec des lycéens qui ont posé plein de questions ce qui était assez inattendu. Évidemment j'ai pas pris de notes détaillées et ce que je vais écrire ici c'est ce dont je me souviens à partir de quelques gribouillis. J'ai trouvé les questions et les réponses bien moins convenues que d'habitude puisqu'ils ont abordé l'impact de leur vie professionnelle sur leur vie familiale, les différences d'approche entre une hospitalière et un libéral et pas mal de choses sur les clichés que chacun a de l'autre.

Pour info, ils ont tous les deux environ 35 ans, elle est cardiologue dans un gros CH (pas le mien) et lui est MG dans une ville de 11000 habitants à environ 30 km du même CH, avec une population semi-rurale vieillissante et une population qui bosse dans la grande ville qui va en s'accroissant.

Pour simplifier la suite, les questions des lycéens seront prénommées L, ses réponses à elle E et I ses à réponse à lui. Comme je peux pas m'empêcher de la ramener, entre crochets vous lirez mes remarques. Les premières questions sont assez formelles, c'est plutôt vers la fin que ça devient intéressant.

mercredi 13 janvier 2016

hypertension intracranienne (HTIC)




Je ne sais jamais comment introduire mes sujets sans utiliser les automatismes des articles universitaires. Alors cette fois-ci je tente d'utiliser une domaine où je suis plus à l'aise, la littérature de science-fiction et fantasy. Si vous aimez ce genre, peut-être connaissez-vous ce livre en un seul tome : l'avaleur de mondes de Walter Jon Williams. La traduction du titre en français est minable car elle déforme totalement le lien entre le titre original et la trame de l'histoire. En anglais, le livre est intitulé Implied Space (espace induit). Ce terme décrit un espace qui n'existe que comme conséquence de plusieurs autres (et là tout de suite c'est plus clair). Pour illustrer mon propos, prenez un architecte qui, comme sur la photo ci-dessous, place une coupole sur des arches. Les arches sont superbes, la coupole magnifique, mais la surface qui relie les premières à la seconde vient là comme une nécessité dont on sent bien que l'architecte ne sait pas trop quoi faire (en général il laisse les décorateurs barbouiller la zone avec de la peinture).



Si l'architecture vous laisse de marbre, prenez un exemple anatomique comme la tabatière… anatomique. Elle n'existe pas en tant que telle, mais est la conséquence de l'absence de matière entre les tendons du court extenseur du pouce et du long abducteur du pouce. Idem pour le creux poplité (le premier qui parle de fosse poplitée va voir ailleurs si j'y suis).

Quelle rapport avec les hypertensions intracrânienne me demanderez-vous ? C'est simple : dans l'imaginaire médical collectif les ventricules cérébraux sont des Implied Spaces (pour la traduction en français j'ai du mal à trouver le bon adjectif). C'est étonnant, parce que si la vessie, la vésicule, le pharynx, l'estomac et même le conduit auditif sont considérés comme des vides à part entière, dans tous les bouquins d'anat, les ventricules ne sont que du vide vide entre les replis du cerveau. Dans le meilleur des cas, c’est-à-dire dans les sections de neuro-anatomie, on explique vaguement que le LCR qui semble passer par là par hasard faute de mieux, est secrété et réabsorbé localement sans que l'on ne comprenne très bien pourquoi. Bref, les ventricules semblent être un effet secondaire, presque indésirable, de l'anatomie du cerveau, et tout le monde s'en tape à part quand une section se bouche et donne des signes d'hypertension intracrânienne.

mercredi 23 décembre 2015

Nœuds au cerveau




C'est les fêtes, et qui dit Noël et Nouvel An dit déjeuners, goûters, dîners où l'on parle, selon les circonstances, de tout, de rien, ou des deux. Si vous avez un stock d'anecdotes inépuisable sur les aventures de votre chat ou de votre enfant en bas âge… où des deux, ce billet ne vous sera que peu utile. Par contre, si vous ne savez jamais quoi dire, ou quoi répondre à la question : "et toi, avec toutes tes millions d'années d'études tu racontes quoi ?", ou encore, si pendant un de ces repas vous êtes indirectement comparé à un ou une super machin (vous savez ces gens qui savent tout sur tout car ils sont allés partout grâce à leur intelligence, leur beauté et leur spiritualité…), voilà un mini sujet pour vous faire briller en société.




mercredi 2 décembre 2015

Theory Of Mind



L'air est froid, sec, vif diront certains, et les brins d'herbe se cassent sous le pas pressé de Maryse. Elle va devoir une nouvelle fois faire preuve d'empathie pour négocier avec la direction des achats de l'APHP un nouveau crayon papier. Le dernier n'a tenu que deux ans et elle sait que sa demande est extrêmement extravagante, même venant d'une PUPH. En montant les marches qui mènent au petit local abritant la direction des achats, elle croise Pierre qui vient lui aussi faire une demande de renouvellement de matériel : son tampon encreur l'a lâché après vingt ans de bons et loyaux services. Ils se saluent à peine, chacun étant plongé dans ses arguments, contre arguments et stratégies pour convaincre le préposé au non (son job est de toujours tout refuser, en particulier si la demande est justifiée et urgente). Pendant que le préposé leur fait prendre un ticket et leur demande d'attendre leur tour, tous deux s'installent sur un petit banc. Ils sont seuls à attendre. Le panneau indique que le numéro 4 est appelé. Avec un bref coup d'œil à Maryse voit qu'elle a le numéro 2156 et Pierre le 2157. Le préposé ne faisant défiler les numéros qu'à raison d'un toutes les cinq minutes, Maryse se rend compte que l'attente va être longue. Elle va devoir engager la conversation avec Pierre, ce qui, l'expérience aidant, est la certitude pour elle d'avoir une migraine carabinée dans les deux heures.