mercredi 27 novembre 2013

L'EMG cet examen mythique

- But a deltoid and a bicep...-




Je suis toujours autant surpris par le nombre de demandes d’EMG,  et les questions posées,  qui dans deux tiers des cas montrent que celui qui fait la demande n’a pas plus d'idées du but et des conditions de réalisation de l'examen que moi sur comment évolue le cours de la patate douce au Surinam depuis les années 50.



C'est dommage car c'est un examen LONG et PENIBLE pour le patient et le neurologue donc autant l'éviter si possible.

Déjà, le saviez tu, mais en général quand vous demandez un eMg vous voulez un eNg ou un eNMg mais pas un M seul.

M c'est pour myo, N pour neuro, et le M tout seul tout le monde s'en cogne sauf quelques neurologues hyper spécialisés.

Les 2 examens (M et N) n'ont pas plus de points communs qu'une tomate et un pingouin et je vais essayer de vous expliquer pourquoi.

Après une partie "mais comment ça marche Maryse" on verra une partie "à quoi ça sert Pierre" ...Et on finira sur "mais en fait je n'en ai jamais besoin si j'ai bien compris sauf cas très très rares".

Tout le monde se rappelle :

  • qu'un nerf périphérique est constitué de PLEINS d'axones.
  • que chaque axone est recouvert par sa gaine de myéline rien qu'à lui sauf les petits axones de la douleur.
  • que plus un axone a de la myéline plus il conduit vite l'électricité (potentiel d'action ou PA).
  • que si physiologiquement le PA va toujours dans un sens donné pour un axone, rien ne l'empêche d'aller dans les deux sens.
  • que dans un nerf, en général les axones sensitifs et moteurs sont mélangés quasiment tous le long.

Comme j'aime bien les analogies idiotes on va prendre celle de l'autoroute un week end de grand départ

Le potentiel d'action se sont les voitures, l'axone l'asphalte, la myéline les pneus .

Donc le 15 août 8h00 plein de bagnoled partent en même temps de Paris et si tout va bien arriveront en même temps à Marseille

Si vous vous installez aux barrières de péages vous verrez un pic à Paris a huit heures (stimulation) et un pic à Marseille à 15 heures (réception). Entre les deux il s'est écoulé 7 heures (latence).

Comme vous connaissez la distance (774 km) vous pouvez calculer la vitesse moyenne (110km/h)(vitesse de conduction).

Et comme vous connaissez les limites de vitesse vous savez si les voitures ont mis un temps normal ou pas pour faire le trajet.

On est donc le 15 Aout  et on va prendre un échantillon de 100 voitures à la gare de péage sud de Paris. On va enregistrer le temps qu'il leur faut pour arriver à Beaune, Lyon, Valence et l'arrivée à Marseille

Vous noterez, et c'est très portant pour la suite qu’on ne peut pas se mettre au bord de la voie ou sur un pont pour faire les pointages.

Première catégories d'événements pouvant perturber ce voyage : les aléas extérieurs :


Aléa un :  la température : S’il se met à neiger... Un 15 Aout... Les participants sous le choc vont avancer à 2 à l'heure en prenant de photos au volant.

Leçon 1 : le froid ralentit la vitesse de conduction sans que les nerfs n'aient de problèmes intrinsèques.

Aléa deux l’impédance :  la barrière de péage du sud de Paris est en panne, les voitures ne peuvent partir. Cette capacité de laisser les voitures partir (ou le courant de traverser la peau pour atteindre le nerf) se nomme impédance. Si elle est élevée le courant ne passe pas. A part les ortho qui sont trop fatig.. distraits pour le comprendre et  font des demandes d’ENMG sous plâtre, ça concerne tous les vieux qui se tartinent le membres de crèmes. Or la crèmes c'est du gras, le gras est un isolant et d'un coup t'as beau stimuler avec la puissance d'une centrale nucléaire, a part faire du bacon, ton examen ne sert à rien…

Leçon 2, avant un ENMG dites aux paient des se laver, ne pas se tartiner et mettre des chaussettes

Deuxième catégorie d’évènement : les aléas intrinsèques :

Aléa un : la qualité des pneus (myéline)...

Si sur vos 100 voitures certaines en ont des neufs, d'autres des usés, on peut imaginer que les 1ères arrivent à temps à Marseille, les 2emes moins vite et d'autres ont une crevaison et soit arrivent très tard soit jamais.

Sur vous pointages, le temps moyen augmente (latence moyenne), les voitures arrivent par parquets (dispersion), et quelques voitures n'arrivent jamais (diminution discrète d'amplitude).

Ces 3 signes, traduisent une myélinopathie périphérique

Aléa deux : sur les trois voies de l'autoroute vous en fermez une. Les bagnoles ne peuvent changer de file (ils ne sont pas futés ces parisiens - (Pas de changement de file car les PA d'un axone ne peuvent pas passer sur l'axone d'à côté). Donc à Marseille, toutes les voitures de la bonne file arrivent en temps et en heure et celle de la mauvaise n'arrivent jamais.

Vous avez donc des latences normale, pas de dispersion mais une baisse d'amplitude égale au nombre de voies fermées (dans cet exemple 30%).

Aléa trois : la crevaison en cours de route (entre Beaune et Lyon, disons Macon). Les voitures qui crèvent doivent s’arrêter et changer leur pneu. Le temps de changement de pneu étant le même, elles repartent toutes en même temps. Donc de Paris a Beaune, tout va bien, de Lyon à Marseille aussi, mais de Paris à Marseille il y a une augmentation du temps de parcours (latence). Ça se nomme un bloc de conduction

Si vous avez compris le principe des latence des potentiels d’actions, on peut passer à un peu plus compliqué, sinon recommencez, ou posez une question, ou allez boire un café.

Les ondes F.

Quand vous convoquez les voitures à la barrière de péage à Paris, Il y a en toujours une partie qui se trompe de sens et part vers le cœur de la capitale avant de repartir (ils ne sont vraiment pas futés ces Parisiens). Elles arrivent donc à Marseille avec énormément de retard mais leur temps de trajet, si on tient compte du kilométrage supplémentaire est normal. C'est ça qu'on appelle les ondes F. Si leur latence augmente c'est que quelque chose bloque leur circulation en amont de la stimulation, donc sur le trajet vers la moelle et retour.

Les ondes F permettent donc d'avoir une information indirecte sur le fonctionnement des racines des nerfs

Si vous avez survécu - dernier chapitre de l'EMG cet exam mythique - les indications selon les symptômes cliniques :

Donc l'EMG vous montre

  1. un demyelinisation ou une atteinte axonale
  2. vous permet de la situer
  3. vous donne quelques indications sur le fonctionnement des racines..RIEN DE PLUS
Cliniquement une démyélinisation et atteinte axonale ne se distinguent pas. Dans les deux cas le nerf fonctionne mal ou plus du tout. L'effet clinique dépend du type de nerf : sensitif ou moteur.

Un nerf sensitif qui marche mal transporte mal l'information épicritique prothopatique et proprioceptive. Le territoire périphérique concerne sera donc moins sensible (hypoesthésie) simple ou, plus compliqué  associe  hypo et hyperesthésie ! Et là certains balancent leur écran ou téléphone  disant que ce n’est pas possible de sentir trop et pas assez... Et bien si ! Souvenez-vous, le gate contrôle ça vous rappelle quelque chose ?

Pour ceux qui ont oublié, les nerfs myélinisés conduisent l'info plus vite que les pas myélinisés.  Les pas myélinisés sont des petits vicieux tout nus. Ils véhiculent la douleur (prothopathie).  Les myélinisés sont les sympas, ils conduisent le tact (epicritique)

Quand vous prenez une baffe, vous sentez que vous avez été frappé (tact epicritique) avant d'avoir mal (douleur protopathique) car les nerfs myélinisés ont transmis l'info plus vite que les tout nus.

Puis vous vous frottez la joue giflée pour diminuer la douleur. Comme monsieur Jourdain vous faites du gate contrôle sans le savoir c'est à dire que vous créez une information tactile (le frottement)  que les nerfs myélinisés  vont envoyer à la moelle plus vite que les tous nus - et comme ils sont plus gros leur info va passer en priorité (les gros poussent les petits) donc l'info douloureuse n'aura pas accès au cerveau.

Quand les nerfs sensitif myélinisés sont lésés ils ne peuvent plus transmette le tact (Epicritique) et ne peuvent plus faire du gate contrôle (hyperpathie protopathique). Cette douleur est très particulière car en l'absence de tact, les patient ont mal mais ont du...mal à dire où.

Pour les nerfs moteurs c'est plus simple : pas de nerf, pas de mouvement (parésie) puis le muscle débarrassé de son supérieur hiérarchique (le contrôle médullaire) fait ce qu'il veut et donc danse (fasciculation voir crampes). Mais comme c'est du grand n'importe quoi et que le mouvement produit est inutile, il se fatigue et maigrit (amyotrophie) laissant le tendon faire ce qu'il sait faire de mieux (se contracter) se qui donner des... Rétractation.

Dernier point pour le moteur, qui dit pas de nerf dit pas de réflexes d'où l'AREFLEXIE.

Donc un patient qui se présente avec une hypoesthésie +/- une hyperesthésie OU avec une parésie avec aréflexie, fascinations, rétractation EST UN CANDIDAT à l'EMG...

Vous constaterez que je n'ai pas parlé de de douleur pure et bien localisée car cela traduit un bon fonctionnent des nerfs périphériques - donc la sciatique typique n'est pas une bonne indication.

Je ne vous ai pas non plus parlé parlé des déficits moteurs sans aréflexie parce que l'arc réflexe est la définition même de nerfs sensitif et moteurs qui fonctionnent (donc tapez les ces réflexes !!!)

Enfin 3  infos de bon sens :


  1. l'ENMG pour faire ses mesures a besoins d’électrodes qui font 4 cm environ, donc pour les troubles touchant des zones plus petites (un orteil) l'examen est impossible
  2. un examen d'un poignet par un opérateur entraîné dure 20 minutes - un membre 40 donc un examen des 4 membres c'est très long, très douloureux et très inutile. Contentez-vous de poser une question précise
  3. un ENMG ça se prépare (matos variable parfois bouquins de repérage pour les zones difficiles) donc  précisez bien au patient que vous l'adressez pour un ENMG ou mieux prenez le RDV vous même (n’avez pas que ça à faire mais ça vous évitera une réponse inintéressante et ça évitera au patient de revenir pour l’examen après une première consultation où on va juste se serrer la main.

4 commentaires:

  1. Bonjour,
    D'abord merci mille fois pour ce blog ! Absolument génial, très clair et très instructif !
    J'ai une petite question quand même : je n'ai pas bien compris la différence entre EMG et ENMG : l'ENMG sert à différencier une atteinte sensitive d'une atteinte motrice ? Alorq ue l'EMG sert à différencier démyélinisant/axonal et localisation ?
    Merci d'avance !!

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  2. Le N vient de nerf - dans 90% des cas, c'est le seul examen fait, sans myogramme. L'ENG est suffisant pour déterminer une atteinte demyelinisante ou axonale. Le myogramme, ne sert que pour les myopathies au sens large (c'est à dire que SLA et myasthénie en font fonctionnellement partie alors que c'est anatomiquement faux)

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  3. Cet article est une révélation! Merci beaucoup !

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  4. merci beaucoup c'est juste parfait !!

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