vendredi 13 mars 2015

Céphalées dites d'Arnold et autres nevralgies cervicogéniques

Si j’étais taquin, je commencerais ce billet par la fin, en disant que les névralgies d’Arnold sont des sciatiques de la tête qui doivent se traiter comme telles. En même temps, en écrivant cela je sens confusément que ça ne va pas vous suffire et que vous êtes avides de trucs compliqués, de termes inconnus, d’anatomie étrange et de solutio..non je plaisante, on est en neuro quand même.





Alors commençons par nous mettre d’accord sur le sujet dont on parle. L’extrémité céphalique se divise, du point de vue du neurologue en deux entités : le noble dedans (tout ce qui est DANS la boite crânienne, sous les méninges), et l’inintéressante mais nécessaire intendance (tout le reste). C’est un peu comme le bâtiment du centre Georges Pompidou à Paris, de riches collections dans un bâtiment où toutes les structures techniques ont été placées à l’extérieur pour laisser plus de place à l’intérieur.

Dans ce très vaste enchevêtrement de structures osseuses, tendineuses, musculaires, vasculaires et autres organes spécifiques (glandes sécrétoires, yeux, dents…), des nerfs cheminent comme ils peuvent pour transmettre des infos au cerveau, et renvoyer les ordres de ce dernier aux muscles.

Ces nerfs sensitifs ou moteurs sont par définition des nerfs périphériques. Ils ont donc une émergence ou une entrée dans le crâne, un trajet, et une cible. Selon les anatomistes, on en compte une bonne cinquantaine. Bien évidemment, ils peuvent tous, pour une raison ou pour une autre dysfonctionner, et certains peuvent donner des douleurs dans le territoire sensitif qu’ils desservent.

Faisons un calcul : une cinquantaine de nerfs (en comptant leurs branches de division) chacun pouvant être lésé n’importe où et par n’importe quoi sur son trajet, ça fait suffisamment de syndromes pour que chaque neurologue et anatomiste du XIX ème siècle puisse revendiquer le sien.

Essayons donc de simplifier et pour cela, essayons de classer. On peut par exemple classer les nerfs entre eux. Il y a d’abords ceux dont le noyau est dans le tronc et qui sortent ou rentrent dans le système nerveux central par des orifices crâniens. Appelons-les… nerfs crâniens. Et puis il y a ceux qui font pareil, mais à partir de la moelle, à travers les espaces entre les vertèbres cervicales. Appelons-les, les nerfs cervicaux.

Les nerfs crâniens qui ont une composante sensitive sont le V (trijumeau), le VII (facial), le IX (glossopharygien), et le X (vague). Je ne doute pas instant que vous vous souvenez de l’anatomie de ces nerfs par cœur, mais, histoire de faire du volume et d’étoffer le billet, je vais quand même les citer :

- Le V donne trois branches sensitives :
---- Le nerf ophtalmique qui lui-même se divise en trois :
-------- Le nerf frontal, qui lui-même se divise en deux :
-------------Le nerf supra orbitaire qui véhicule la sensibilité… supra orbitaire
-------------Le nerf supra trochléaire qui véhicule la sensibilité… supra trochléaire
-------- Le nerf lacrymal qui véhicule la sensibilité palpébrale latérale
-------- Le nerf naso-ciliaire qui lui-même se divise en trois :
-------------Le nerf ethmoïdal antérieur (région ethmoïdienne endonasale)
-------------Le nerf ethmoïdal postérieur (région ethmoïdienne endonasale)
-------------Les nerfs ciliaires (pour la région de l’œil)


[pause]

Je devine des huées et des feulements de rage chez certains de vos neurones de l’apprentissage qui se posent des questions. On en est déjà à 10 lignes de noms impossibles rien qu’avec la première branche du trijumeau, alors qu’on était venus ici pour lire un truc sur les névralgies d’Arnold ! Même en cours d’anatomie on ne s’était pas tapés un truc aussi imbuvable ! C’est inutile parce qu’il hors de question de retenir quoi que ce soit et qu’en plus on se fatigue les yeux inutilement.

Vos neurones ont raison et rassurez les, je vais abréger. Le but était de vous donner une idée concrète du nombre de céphalées possibles sur un territoire relativement petit, et de vous faire toucher du doigt, la complexité du diagnostic de ces sensations baroques comme « les douleurs qui fourmillent au-dessus de la paupière quand je regarde en haut avant de regarder à gauche ».

[reprise]


A la demande générale des neurones sus cités, abrégeons les atteintes des nerfs crâniens en se contentant de faire un tour rapide des grands syndromes :
  • La névralgie du trijumeau, qui peut se manifester par des douleurs dans un, deux ou trois territoires du trijumeau, plus rarement dans une portion de territoire, encore plus rarement être accompagnées par des hémi spasmes faciaux (on parle alors de tic convulsif).
  • La névralgie du glossopharyngien, qui se manifeste par des douleurs dans l’oreille, la base de la langue, les amygdales, et pouvant irradier vers le conduit auditif externe ou le cou.
  • Les névralgies du ganglion géniculé (composante sensitive du VII), qui donne des douleurs tympaniques (motif de consultation en ORL), du conduit auditif et de l’oreille. LA cause la plus fréquente est une atteinte herpétique et se traduite par une éruption cutanée en regard du conduit auditif (éruption de Ramsay Hunt).
  • Et pour la forme, l’exceptionnellement rare syndrome de Raeder, qui donne des douleurs à type de brûlures dans la région fronto temporale (au sens topographique superficiel et non dans le sens de la topographie des lobes cérébraux. C’est-à-dire que ça touche le front et la tempe), associée à un signe de Claude Bernard Horner, et dont l’étiologie est une lésion para sellaire.
Bien. Mine de rien, ce qui précède est en fait un simple prologue avant d’attaquer l’introduction sur l’atteinte des nerfs cervicaux. Du coup, si vous êtes fatigués, il est encore temps de prendre un verre de coca avec caféine et glucose, pour vous maintenir à la fois éveillés (caféine) et cognitivement performants (glucose).

Si vous êtes de nouveau performant attaquons la suite.


Les nerfs véhiculant la sensibilité du crâne, dont le point d’arrivée est la moelle, et qui pénètrent dans le système nerveux central en passant entre les vertèbres sont les nerfs cervicaux. Pour être exact, ce sont les composantes des nerfs cervicaux qui s’unissent à la moelle par la racine postérieure. Dans un premier temps, un esprit simple et optimiste pourrait se dire que la compréhension de l’anatomie de ces nerfs est plus facile que celle des nerfs crâniens. Apres tout, rien ne le différencient d’un nerf spinal lambda, avec un point départ, un trajet fixe, un dermatome relativement bien délimité et des étiologies simplissimes se résumant principalement, à l’arthrose vertébrale. Un exemple est l’atteinte du sciatique, rentrant dans la moelle entre L5 et S1 en véhiculant les informations sensitives du territoire sciatique et dont la principale cause de sciatalgie est la hernie discale L5-S1. Facile.

Sauf que mère nature vous déteste et s’est amusée à compliquer un peu les choses. Tout d’abord, il faut se souvenir que dans certaines régions, les nerfs spinaux forment des entrelacs nommés plexus. Dans un plexus c’est le grand loto des fibres, et il n’y a souvent qu’un rapport lointain entre les racines qui entrent (bien que techniquement pour les nerfs sensitifs ce soient des sorties), et les nerfs qui en sortent (bien que techniquement pour les nerfs sensitifs ce soient des entrées). L’exemple le plus connu est celui du plexus brachial formé par les racines C4 à T1 qui donnent huit nerfs principaux émergeant de trois faisceaux. Bref, un bordel assez absolu qui explique que les dessins des territoires radiculaires et tronculaires des membres supérieurs n’ont rien à voir.

Quel rapport avec la névralgie d‘Arnold me demanderez-vous ? Apres tout on parle d’une atteinte de C2, or le plexus brachial débute en C4, donc on est tranquilles. Et bien pas de bol, vous avez oublié ce que personne ne vous a sans doute appris, mais il existe aussi un plexus cervical, formé par les racines C1 à C5, plus des branches du X (vague) et du XII (hypoglosse). Et oui ! C’est la fête, non seulement les territoires radiculaires et tronculaires du crâne n’ont rien en commun, mais en plus, la clinique peut être parasitée par des atteintes des nerfs crâniens qui se manifestent dans des territoires cervicaux.

Pour vous permettre de débuter votre psychothérapie après la découverte de la perversité de l’esprit de mère nature, je vous propose une courte pause.

Bien remis ? Parfait, on va faire de l’anatomie, car pour comprendre les céphalées postérieures il est impossible d’y couper. Rassurez-vous, je ne vais vous parler que de ce qui a un impact clinique.



Les racines qui nous intéressent sont au nombre de cinq : C1 –C2 – C3 – C4 –C5. Commençons par oublier C1, cette racine n’a pas de composante sensitive.

Les racines C2 et C3, après s’être mélangées dans le plexus, vont donner cinq nerfs ayant une composante sensitive.

-- Le nerf grand occipital dont le territoire sensitif correspond au 1/3 postérieur du crâne

-- Le nerf petit occipital dont le territoire correspond à une région en bande qui va approximativement du tiers supérieur du crâne en haut, au tiers inférieur de la face latérale du cou en bas, coincé entre le territoire du nerf grand occipital en arrière, et celui du grand auriculaire en avant. 

-- Le nerf grand auriculaire, dont le territoire concerne toute l’oreille et le cou en arrière de la mandibule, et, c’est très important, l’angle de la mandibule (alors que tout le reste de la mandibule dépend de la branche mandibulaire du trijumeau).

-- Le nerf transverse du cou, dont le territoire correspond à la face antérolatérale du cou

-- Le nerf sub claviculaire, dont le territoire va de la clavicule aux trapèzes

Les racines C3 et C5 font plus simple, elles ne donnent qu’un nerf majeur : le nerf Phrénique (si si, le phrénique dont on vous répète sans cesse qu’il n’est que moteur et ne dépend que de C4), dont le territoire sensitif concerne le médiastin et le péricarde).

Voilà, on a (presque) fini avec l’anatomie de bourrin et on va voir en quoi tout ça a une importance clinique tous les jours dans un cabinet. Ce qu’il faut retenir pour l’instant c’est que :

- les douleurs crâniennes postérieures peuvent résulter soit de l’atteinte d’une des racines C2 ou C3, soit de l’atteinte d’un des cinq grands nerfs.

- la topographie de la douleur, selon qu’elle semble plutôt toucher un dermatome ou plutôt toucher un territoire tronculaire peut orienter vers l’identification de la cause.

- qu’il est par conséquent nécessaire, quand on est face à ce type de douleurs d’avoir sous la main un schéma qui permette de se repérer

- que la suite de la prise en charge dépend de la cause évoquée.


Causes radiculaires : là c’est facile, tout ce que vous savez sur la sciatique est valable : cervicarthrose, hernie, infection (zona notamment), tumeurs (rarissimes). Notez que les causes traumatiques sont peu représentées, car vu la taille réduite des racines, un traumatisme ne donne qu’exceptionnellement une atteinte radiculaire isolée.

Cause tronculaires : là les choses se gâtent. Elles se gâtent, parce que chacun des cinq nerfs a un trajet alambiqué au contact des muscles, tendons, et vaisseaux du cou.

-le nerf grand occipital (C2 > C3) :

Commence son trajet en traversant un gros muscle oublié de tous : le semi épineux de la tête. C’est un muscle qui s’insère en gros sur les processus transverses des vertèbres cervicales et se termine sur l’occiput. Qui dit muscle dit contracture, et vu sa position, vous obtenez une première cause de céphalée du crâne : les tendinites et contractures des muscles cervicaux.

Il poursuit son voyage en traversant le faisceau supérieur du muscle trapèze, dont le trajet va, toujours en gros, de toute la région claviculaire à l’occiput. On obtient donc une deuxième cause de céphalées du crâne : les tendinites, contractures et trauma de l’épaule.

Et pour terminer son trajet, le nerf grand occipital traverse l’aponévrose des muscles précèdents en compagnie de l’artère occipitale, avant de se ramifier à l’extrême pour diffuser dans toute la partie postérieure du crâne. On arrive à la troisième cause de céphalée : les conflits arterio nerveux où l’artère, lors des efforts par exemple, devient extrêmement pulsatile et vient irriter le nerf au rythme de la fréquence cardiaque. C’est une cause fréquente de céphalée lors des rapports sexuels chez l’homme (pourquoi plus chez lui que la femme, je n’ai pas de réponse, des anatomistes très sérieux pensent que la position joue un rôle [après demande de qui sait, je précise que les anatomistes pensent qu'un homme dessus, la tête en rétroflexion, est la position la plus à risque, mais pas pourquoi l'inversion de positions ne provoque pas la même chose chez une femme] ).

- le petit nerf occipital (C2 >> C3)

Il commence son trajet en C2, suit le bord postérieur du sterno cleïdo mastoïdien, se divise en deux branches, l’une auriculaire et l’autre mastoïdienne. A son émergence en C2, il est presque au contact de l’artère vertébrale, ce qui vous donne une nouvelle cause de céphalées, la dissection de la vertébrale. Notez que par la magie des douleurs projetées, une dissection un peu perverse peu se manifester par de simples douleurs mastoïdiennes (ne me dites pas merci de vous effrayer pour toutes les futures douleurs dentaires banales avec cervicalgie que vous verrez dans votre vie). Pour la suite de son trajet, les causes d’agression sont les mêmes que celles de son grand frère, principalement les contractures musculaires.

-le nerf grand auriculaire (C3 >>> C2), a un trajet dont la partie la plus exposée se situe lors de son passage en arrière de la jugulaire externe et de la parotide. Ceci vous explique que ô surprise, une parotidite puisse faire mal dans le cou…dingue.

-le nerf transverse du cou (C3>>>> C2) : pas grand-chose à en dire, suit le précèdent.

-le sub claviculaire (C3>>>>>>>C2), idem, suit le trajet de son nom.

-le phrénique… à citer pour l’anecdote. Vous savez ces gens qui vous disent qu’ils ont mal dans la poitrine et dans la mâchoire ! Vous ne vous êtes jamais demandés comment un infarctus du myocarde peut donner une douleur dans la mâchoire ? Grace à C3 et aux douleurs projetées. Voilà, vous pourrez frimer en société.

[Nouvelle pause]

Si vous êtes arrivés jusqu’ici, vous avez passé le plus dur. La suite va discuter essentiellement de la prise en charge et du traitement. Cependant, il y’a un point important sur lequel je veux marquer un arrêt. Les données d’anatomie dont je vous ai abreuvé ci-dessus, sont scientifiques, carrées, étayées par plein d’études réalisées par de bons anatomistes, sauf… Sauf que de nos jours, les anatomistes sont rarement de bons cliniciens, et les bons cliniciens sont rarement de bons anatomistes. Cette nuance est importante pour la suite. Elle est importante car, si vous lisez la biblio sur ce sujet, vous verrez qu’il n’y a pas de consensus sur la prise en charge, ni même sur les étiologies. Pour mieux comprendre, ce que je veux vous faire comprendre, je conseille à ceux qui peuvent y avoir accès, cet article du Lancet Neurology. (http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(09)70209-1/abstract) et celui-ci de Clinical anatomy (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ca.22468/abstract) . Le premier est rédigé par des cliniciens qui écrivent en toutes lettres qu’il n’existe pas de cause de douleurs autres qu’une atteinte de la racine postérieure de C2 ou C3, et que toutes les causes compressives musculaires, vasculaires ou autres que je vous ai décrites n’existent pas. Et ils l’argumentent en expliquant que cela est anatomiquement impossible chez l’homme in vivo. Les deuxièmes prétendent l’inverse. Selon l’école à laquelle appartient celui qui écrit les articles, vous aurez donc une proposition thérapeutique basée sur la seule prise en charge des causes radiculaires, ou basée sur la prise en charge des douleurs tronculaires. Personnellement je ne tranche pas, les deux attitudes ayant dans ma pratique prouvé leur intérêt.

[Fin de la pause]


Terminons par la prise en charge.

En raison du conflit entre expert, il existe deux prises en charge radicalement différentes.

Pour les tenants de l’école « tout est radiculaire et puis c’est tout », l’objectif est d’essayer de trouver ce qui peut bien irriter la racine C2 ou C3. L’imagerie est donc systématique, avec une IRM, en demandant au radiologue simplex, d’étudier les rapports locaux de ces racines, ou en demandant au radiologue motivé, d’étudier non seulement les racines, mais également tout le plexus cervical.

Une fois cette imagerie faite, qui dans 99,9999999999% des cas ne vous montrera rien, la prise en charge est identique à celle d’une sciatique, avant une association variable et pifométrique d’antalgiques de classe I (en oubliant le paracétamol pour éviter les CCQ [céphalées chroniques quotidiennes, souvent iatrogènes] ), II voire III, de corticoïdes, de myorelaxants et de sédatifs neurotropes (tricycliques et antiépileptiques).

Pour les tenants de l’école : « C2 c’est bien mais après il y a encore un corps », la prise en charge repose principalement sur la réalisation d’infiltrations de corticoïdes ou d’anesthésiques locaux. Evidemment, si vous ne savez pas faire, c’est pas le moment de vous lancer et il vaut mieux adresser le patient à un expert (souvent un rhumatologue).

Résumons-nous une dernière fois :

1- Les céphalées postérieures sont des névralgies par atteinte de la racine, du plexus ou des nerfs périphériques cervicaux. On parle par conséquent de céphalées cervicogéniques.

2- Les territoires radiculaires et tronculaires ne se recoupent pas, et l’anatomie étant complexe, il est nécessaire de s’aider d’un schéma pour mieux identifier la structure impliquée.

3- Si le territoire correspond à une racine, les causes les plus fréquentes sont radiculaires : cervicarthrose, hernie, infection (zona notamment), tumeurs (rarissimes). Si le territoire est tronculaire (et que vous y croyez), les causes les plus fréquentes sont musculaires, sans oublier d’envisager en fonction du contexte, la possibilité d’une dissection artérielle, ou encore plus rarement d’une étiologie péricardiques ou pleurale.

4- Dans tous les cas, une imagerie est souhaitable, en demandant le maximum d’étude de C2 C3 et du plexus cervical

5- Le traitement repose sur les mêmes principes que celui d’une névralgie d’un autre nerf rachidien, plus, selon votre degré de conviction et l’expertise de vos interlocuteurs, sur des traitements locaux par infiltration d’anesthésiques ou de cortisone.



avec un grand merci à @Mel036 pour les corrections ;-)

5 commentaires:

  1. Je te remercie pour ce billet éclairant. Il est intéressant de noter que la névralgie d'Arnold est souvent inconnue de tous.

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  2. Dr ML (médecine generale, addictologie, hypnose)16 mars 2015 à 14:10

    C'est une vision de la névralgie d'Arnold très... Neurologique. Il s'entend aussi parmi les algologues que la "névralgie d'Arnold" est souvent une douleur des insertions tendineuses occipitales, sans participation neuropathique d'aucune sorte. Mais névralgie d'Arnold est un terme bien plus chic pour le patient qui repart content. Bravo pour ce blog très pedagogique.

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  3. C'était très drôle, et au moins je vais savoir quoi demander sur l'IRM ^^
    Et même si je veux bien volontiers croire les anatomistes, c'est promis, je ne me lancerai pas en dilettante dans les infiltrations au niveau cervical ;-)

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  4. Je ne sais pas qui vous êtes mais grâce à vous je sais ce que j'ai MERCI pour ces explications !!!!

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  5. Merci pour ce billet qui nous éclaire très bien sur le sujet. Votre manière d'expliquer les choses devrait inspirer les enseignants de tous domaines, parce que beaucoup maîtrisent leur sujet mais peu savent capter l'attention de l'auditoire ou du lecteur de A à Z,sans qu'il n'y ait un sentiment de lassitude ou de trop plein d'informations à assimiler en une fois. very good

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