mercredi 29 juillet 2015

Les douleurs sympathiques



Il arrive souvent qu'en discutant des symptômes de certains patients, ou même des symptômes qu'on peut avoir soi-même pour quelque pathologie que ce soit, on se dise : c'est impossible.
Il est impossible qu'une infection urinaire (sans germes) se manifeste par des douleurs de l’hypocondre droit sensible à la pression (même en étant très très très mal formé), il est impossible d'avoir une douleur pulsatile péri-ombilicale et sus épineuse synchrones dans les deux régions, il est impossible, d'avoir une toux qui provoque un acouphène et une diarrhée, et je vous parle même pas de la fameuse douleur musculaire qui part de l'oreille, pour finir dans le gros orteil, en passant par le périnée…
Tout ça est impossible parce que ça ne correspond à aucune logique anatomique, aucune proprioception, aucun territoire neurologique central ou périphérique, aucune pathologie vasculaire, aucune… Bref vous avez compris l'idée : ça n'existe pas parce qu'on ne nous a jamais appris ça.
Une preuve supplémentaire de l'absence totale d'organicité de ces troubles est que les personnes qui en souffrent sont plus souvent que les autres considérée péjorativement comme "sensibles", "émotives", "somatoformes", "plaintives chroniques" ou "hystériques".
Enfin, dernier argument massue en faveur du côté psy de ces troubles, c'est que les thérapies dites douces marchent bien. Et d'ailleurs plus on est proche de la papouillothérapie, plus ça à l'air de marcher.
Sauf que ces symptômes sont suffisamment fréquents pour que tout le monde les aient expérimentés chez des patients ou sur lui-même, et, qu'a moins de vous définir vous-même comme psy, il doit bien y avoir un truc.
Ce billet a pour objectif de vous monter qu'une partie au moins de ces symptômes complexes correspond à des formes de dysautonomies, que certains peuvent être partiellement systématisés, et que surtout, si on ne comprend pas ces troubles, c’est parce qu’on ne comprend pas très bien comme fonctionne ce troisième système nerveux dont je vous parle dans cette série de billets débutée avec la vie fascinante des méduses.

Commençons par répéter ce que normalement vous devriez savoir en tant que lecteurs fanatiques de ma prose : Nous avons trois système nerveux c’est-à-dire deux plus deux (le premier qui dit quatre sort immédiatement).

Le premier est le plus noble et le plus évolué : c'est le système nerveux central avec sa complexité inouïe, ses milliards des neurones et synapses, ce truc qui est le seul système biologique conscient de sa propre existence, ce truc qui peut nous faire aller dans la lune mais pas soigner le rhume.

Le deuxième est le système nerveux périphérique, qui comporte moins de neurones, plus de réflexes, qui est plus archaïque mais beaucoup plus solide, et qui est totalement asservi au premier sauf s'il en est séparé de façon accidentelle.

Le troisième est le système nerveux dit autonome. Quand on dit autonome il faut comprendre qu'il l'est vraiment. Dans l'évolution il est apparu le premier, il a un droit de veto sur le système nerveux central, il a ses propres centres de commande et son propre système périphérique et il a la particularité d'être double, avec un système dit sympathique qui est là pour nous faire chasser et interagir avec le monde, et un deuxième dit parasympathique qui est là pour assurer notre entretien et l'interaction avec nous -même. C'est le système nerveux autonome qui assure, le fonctionnement correct d'un nombre important de viscères et sans lui il n'y aurait ni respiration, ni battement cardiaque, ni digestion, ni élimination.

C'est un système très mal connu, très mal compris, quasi impossible à étudier avec des examens complémentaires car il est diffus, avec une systématisation anatomique assez aléatoire, quasi invisible en radiologie, et qui ne peut se tester qu'avec des explorations fonctionnelles. Je sais pas pour vous, mais à la fac, on m'a toujours appris qu'il n'y avait rien à apprendre à son sujet, et que de toute façon, dans la mesure où il ne manifestait son dysfonctionnement que par un dysfonctionnement d'un organe cible, l'étude de ce système nerveux était réservé aux spécialistes d'organes périphériques (pour un neurologue, ça situe l'importance de la chose quelque part ente le lichen et le culture de sorgho au XII éme siècle).

Sauf que malgré tout la science avance et que progressivement on découvre des tucs très rigolos.

Après cette brève intro, voyons plus en détail deux trois trucs d'anatomie (pas obligatoire pour les gens préssés)

Le système autonome sympathique (SNAS) a des centres médullaires présents à chaque niveau entre C8 et L2. Chacun de ces centre communique avec celui qui est au-dessus et celui qui est en dessous. Il envoie également une fibre qui, via un trajet complexe, arrive dans un premier relais qui est le ganglion sympathique. De ce ganglion part une deuxième fibre à destination de la peau (nous y reviendrons, c'est important). Simultanément, le SNAS envoie, toujours à partir de chacun des centres médullaires, une deuxième fibre, qui traverse sans s'arrêter le ganglion sympathique, et se termine dans un deuxième relais. Dans ce deuxième relias, il y a une synapse, et une dernière fibre part pour se terminer dans un organe cible.

C'est ce deuxième relais qu'il faut essayer de bien comprendre (mais si vous allez voir, buvez un coca si ça peut vous aider, il y'a juste ce qu'il faut de caféine). Ce relais, selon les fibres qui vont dessus, selon sa localisation, et selon les organes qu'il innerve, porte un nom spécifique. Ce sont de grosses structures, pouvant pour certaines dépasser 2cm x 3cm x2cm.

Pour que ce soit plus clair, osons un petit tableau listant ces structures de haut en bas, avec leur afférence (voies d'entrée) et leur organe cible.

ganglion cervical supérieur
T1-T2
Œil, glandes lacrymale sub linguale, sub mandibulaire, parotide
Ganglion cervical inférieur
(ex ganglion stellaire)
+
Ganglion thoracique supérieur
T1-T7
Cœur, poumons, bronches
Ganglion cœliaque
+
Ganglion mésentérique supérieur
T1-T10
Estomac, intestin grêle et colon ascendant, pancréas, rein
Ganglion mésentérique inférieur
+
Plexus hypogastrique
T11-L2

Colon descendant, rein, vessie, surrénales, organes génitaux

Petit test de lecture de ce tableau : avez-vous remarqué que certains de ces ganglions sont associés par deux ? Avez-vous remarqué que l'un de ces ganglions se nomme plexus ? Et avez-vous remarqué que les fibres afférentes se recoupent ?

Si oui, vous avez compris que tous ces éléments sont très fortement interconnectés, et qu' anatomiquement et fonctionnellement ils forment un énorme plexus nerveux thoraco abdominal. C'est le plexus cervical version cauchemardesque.

Et là vous vous dites, ces billets sont toujours construits de la même manière, une première partie qui fait peur, et une deuxième plus simple. Donc là on va attaquer le simple. Vous avez raison, sauf que la première partie qui fait peur n'est pas encore finie.
On a donc vu que le SNAS était un gros plexus à lui tout seul avec quelques parties un peu mieux individualisées. Mais comme tout système nerveux, s'il y a une voie aller, c'est qu'il y a une voie retour. Et puisqu'il y'a une voie pour aller de la moelle aux organes, il y'en a une autre qui fait le chemin en sens inverse. Idem pour la voie qui part de la moelle vers la peau, elle est doublée d'une voie jumelle qui fait le trajet à l'envers.

On a fini le SNAS, passons au SNAPS (système nerveux autonome parasympathique). Son anatomie est beaucoup moins tordue. Elle se concentre dans deux régions, le tronc cérébral et la moelle sacrée. En haut, les centres sont associés aux noyaux des nerfs crâniens III, VII, IX et surtout du X (le nerf vague…. Et là vous sentez venir le syndrome vagal). Et en bas, c'est un gros centre unique étalé de S2 à S4 duquel partent les nerfs splanchniques pelviens. Et comme pour le SNAS, chaque voie aller et doublée d'une voie retour.

Bonne nouvelle, c'est là que la partie pénible s'arrête. Allez faire un footing et revenez quand vous serez calmé.

Si c'est bon et que vous vous sentez mieux, on va pouvoir aborder ce qui vous intéresse pour de vrai, les syndromes bizarres à l'anatomie improbable.

Cas 1. Cas le plus facile et le moins intéressant : un viscère dysfonctionne.

Cette souffrance viscérale va être relayée par le SNA jusqu'à la moelle avant de rejoindre le cerveau pour dire "aïe". Au niveau du cerveau, la zone de la conscience de la douleur va essayer de savoir d’où vient cette douleur. Le problème est que le SNA, comme vous l'avez compris (enfin j'espère parce que sinon je peux rien faire de plus pour être plus clair), le SNA donc, se planque dans le système nerveux périphérique en empruntant les mêmes voies initiales. Pour le cerveau, la douleur semble donc venir de la périphérie. C'est ce qu'on appelle les douleurs projetées. Vous les connaissez par cœur :
  • Diaphragme : projection dans le dermatome C4 gauche -> (région sus claviculaire gauche).
  • Cœur : projection T3T4, parfois T1T7 (c’est-à-dire tout le territoire du ganglion cervical inférieur) -> région du mamelon gauche pouvant aller jusqu'au bras et l'hypochondre gauche.
  • Œsophage : projection médiane antérieure en T4T5 -> creux sternal
  • Estomac : projection en T6T9 -> hypochondre gauche
  • Foie, vésicule : intestin grêle : T10L1 :-> hypochondre droit
  • Colon : T11L1 mais surtout T11 : sous ombilical médian
  • Vessie T11L1 mais surtout T12 : sus pelvien médian
  • Reins, testicules, ovaires : T10L1 mais surtout L1 -> fosse iliaque et aine.
Cas 2 : irritation/lésion/destruction d'un ganglion sympathique viscéral

Cette atteinte va provoquer des troubles de la motricité viscérale et des douleurs projetées dans le territoire du ganglion (sans lien direct avec un organe spécifique). Simultanément, parce que SNAS et SNAPS se régulent l'un l'autre, si le SNAPS détecte une hyperactivité du SNAS, il va essayer de la contrebalancer. Mais comme le SNAPS est moins fin (rappelez-vous : il n'a que deux centres dont le noyau du nerf vague est une composante essentielle), cette réponse est quasi toujours une décharge vagale.
  • Ganglion cervical inférieur (ex ganglion stellaire) + Ganglion thoracique supérieur : tachycardie ou bradycardie +/- modification de la constriction bronchique +/- sensation de chaleur sternale +/- sensation de paresthésies cutanée thoraciques. C'est typiquement cette sensation de souffle court, oppression thoracique, tachycardie que l'on ressent quand on prend un coup sur le thorax.
  • Ganglion cœliaque : sensation de nausée, dyspepsie, douleur de l'hypochondre droit etc. 
  • Ganglion mésentérique intérieur : sensation de diarrhée, douleur abdo, douleur pelvienne, irritation des voies urinaires +/- tachycardie et sudation. C'est ce que vous ressentez quand vous avez une gastro-entérite aigue avec la certitude que vous ne pourrez jamais vous retenir, que vous allez tomber dans les pommes, que vous crevez de chaud, et qu'une fois aux toilettes il ne se passe pas grand-chose car ça fait longtemps qu'il n y'pas plus rien dans vos intestins. 
  • Cas particulier des lésions du la partie terminale du plexus hypogastrique : douleurs pelviennes et urétrales avec une fausse pollakiurie, une urgenturie et des sensations difficilement qualifiable endo-vaginales chez la femme et encore plus difficilement qualifiables chez l'homme (sens de morsure périnéale, sensation de douleurs éjaculatoires). 
Cas 3 : quand ça part en vrille.
Comme je vous l'ai dit, le SNAS est un très très tréeeees gros plexus hors de la moelle, et en plus, chaque centre médullaire communique avec ses voisins du dessus et du dessous. En cas de dys-autonomie majeure, c'est tout cet ensemble qui peut se retrouver atteint. Et comme tout à l'heure, le SNPAS va essayer de réguler tout ça avec une stimulation essentiellement vagale.
  • La co-activation des ganglions mésentériques supérieurs et inférieurs donne des signes irritatifs vésicaux avec une douleur projetée débutant en sus pelvien et se terminant dans l'hypochondre droit, associée à des troubles biliaires pouvant aller jusqu'à la stase et la décoloration des selles. 
  • La co-activation du ganglion cœliaque (dont les première fibres afférentes débutent en T5) et du centre métamérique T4 (dont le dermatome de douleurs projetées est sus-claviculaire) donne des troubles dyspeptiques, des douleurs lombaires, et des douleurs sus claviculaires +/- associées à des sensations de restriction bronchique. 
  • Et enfin, l'irritation de toute la chaine ganglionnaire sympathique peut donner la sensation de douleurs migrantes débutant en C8 (dernière partie du plexus cervical, se projetant donc dans tous le membre, et pouvant remonter en retro auriculaire), et se terminant en L2 (qui fait partie du plexus lombaire, se projetant donc dans le membre inférieur jusqu'au gros orteil) contro latéral. C'est la fameuse douleur auriculo-pédieuse qui fait rire tout le monde. 

Bien. Après avoir lu tout ça, vous vous dites : dis-donc, ok ces syndromes sont possibles, mais il faut quand même être sacrement malade pour avoir tout ça ! Nan parce que pour avoir tout le SNAS, SNAPS et tous les plexus irrités faut au moins une peste cholériforme paludéenne variolique !

Et bien non ! Et c'est tout le problème du système nerveux autonome. Il n'y a aucune corrélation entre l'intensité des symptômes et la gravité de l'atteinte.
  • Une sur stimulation vagale pour compenser une vasodilatation excessive liée à un coup de chaud peut vous donner une bradycardie extrême qui vous fait tomber dans les pommes (malaise vagal typique).
  • Idem pour une distension abdominale trop importante après un repas trop riche en fibres associé à de l'alcool.
  • Encore idem pour les gens qui ont un syndrome de l'intestin irritable dont les sensations décrites sont proches de celle d'une éventration à la petite cuillère par un psychopathe sous acide alors qu'en fait ils ne sont que très discrètement constipés. 
  • Etc Etc….
Inutile de terminer en précisant que tous ces machins n'ont pas de traitement spécifique SAUF, tout ce qui ne ressemble pas à un traitement. Parce que si le système nerveux autonome est autonome, cela ne veut pas dire qu'il est indépendant. Il reste en partie sous la coupe du système nerveux central. Et si le système nerveux central secrète des endorphines et inhibe le noyau du X, le SNAS et le SNAPS vont être moins réactifs. Et pour secréter des endorphines vous avez deux solutions : soit vous souffrez, soit vous vous récompensez.

La souffrance physique volontaire (le sport essentiellement) ou involontaire (les travaux manuels engagés) provoquent au bout d'un certain temps une sécrétion suffisante d'endorphine pour réguler le SNA. C'est la raison pour laquelle un nombre important de ces troubles douloureux fonctionnels sont améliorés par la pratique du sport, ou sont absent chez les travailleurs de force (qui ont bien assez mal par ailleurs pour d'autres raisons pour ne pas conseiller de se faire embaucher comme mineur de fond en Asie aux douloureux chroniques).

La récompense volontaire ou involontaire est beaucoup plus agréable et provoquer une libération de dopamine, qui par des mécanismes complexes va également libérer de l'endorphine. C'est par ce biais que l'on explique l'efficacité de la relaxation, de la musico/aroma/coloro/aquathérapie, ou celles des drogues dites récréatives. Et enfin il y la possibilité d'associer souffrance et récompense comme par exemple dans la pratique du yoga et de toutes les autres thérapies mixtes.

Evidemment, mais dois-je le préciser, l'efficacité relative de ces approches alternatives ne doit en aucun cas encourager / favoriser / accréditer les charlatanismes en tous genre ou n'importe quel cinglé qui s'auto déclare thérapeute et abuse de la crédulité des gens (d'autant plus qu’ils se sont fait jeter par les médecins traditionnels sous le prétexte que leur symptômes ne pouvaient exister).

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Le système nerveux périphérique



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