vendredi 28 août 2015

cas clinique 032014 - à propos d'une toux



Petit cas clinique trouvé dans un vieux dossier. Comme d'habitude vous avez toutes les infos disponibles dans le dossier, il ne reste plus qu'à trouver les réponses -


Lundi. Madame X 60 ans se réveille fatiguée avec une toux sèche. Madame X est habituellement en forme, ne prend pas de traitements chroniques et n'a comme antécédents qu'un tabagisme dont elle a débuté le sevrage avec des patch de nicotine. La veille elle a fait un effort plus important que d'habitude mais sans pour autant se sentir épuisée. Elle va consulter son médecin traitant qui ne constate rien à l'examen à part cette toux sèche. Devant l'importance de la fatigue il lui prescrit une NFS et un iono. Et pour la soulager il lui prescrit un sirop antitussif (le nom n'est pas disponible dans l'observation). La NFS et le iono reviennent normaux.

Mardi. Son état est identique. Elle rappelle son médecin traitant qui ne constate pas plus d'anomalies que la veille. Il lui propose un peu de cortisone (probablement 60mg de PREDNISOLONE) pour calmer la toux, lui fait faire une radio des poumons et prévoit de la revoir le lendemain. Vers 22 heures elle se sent dyspnéique, tousse beaucoup. Elle appelle le 15 qui lui dit de passer aux urgences. L'examen aux urgence le soir ne montre absolument rien de plus que la toux. L'auscultation pulmonaire est normal, la radio, les gaz du sang et même le débit expiratoire de point sont normaux. Pareil pour la NFS, le iono la CS et la CRP. Par contre sa BU est positive et une ECBU est faite. Mme X passe la nuit aux urgence. Le lendemain elle dit aller un peu mieux à part que maintenant elle a des brûlures urinaires. En l'absence de cause évidente elle ressort avec le diagnostic de probable bronchite virale et de découverte fortuite d'une cystite. Le traitement qui lui est prescrit associe la poursuite des corticoïdes et une fluororquinolone mono dose pour sa cystite.

Mercredi elle reste dans son lit.

Jeudi elle tousse moins, elle n'est toujours pas en forme, n'a plus de brûlures urinaires, mais elle se met à loucher. Elle rappelle son médecin traitant qui trouve que ça devient ingérable et la ré-adresse aux urgences. Son examen clinique est….toujours aussi normal et elle n'a aucune diplopie. Elle précise d'ailleurs qu'à posteriori elle n 'est pas si sûr d'elle et que maintenant elle va bien mieux. Elle ressort donc une deuxième fois des urgences avec un mot pour son médecin traitant l'invitant à l'examiner plutôt que de la faire passer systématiquement par les urgences [!]. Le soir Madame X ne tousse quasiment plus tousse une bonne nuit .

Vendredi, la journée commence mieux, elle est plus active, fait ses courses mais l'après-midi elle se recouche et dort profondément. Le soir elle du mal à se rendormir après le repas d'une part parce qu'elle a fait la sieste, d'autre part parce que la PREDNISOLONE l'excite un peu. Elle prend dans les médicament de son époux un LEXOMIL entier et se rendort.

Samedi matin elle re tousse fort, se sent dyspnéique et rappelle son médecin traitant. Il la revoit aux urgences. Cliniquement…tout va toujours aussi bien puisque dans le compte-rendu il est écrit que l'examen est normal. Le bilan biologique l'est aussi en dehors des d-dimères légèrement au-dessus de la norme (données non disponibles). Les urgentistes demandent alors un scan thoracique et un angio-scan pour éliminer un pneumopathie ou un embolie pulmonaire. Les deux examens reviennent normaux. Son état s'aggrave, elle devient franchement dyspnéique, la saturation en O2 plonge à 80% puis 60% en deux heures. La gazométrie montre une hypoxie hypercapnie (données non disponibles). Dans l'urgence elle est transférée au déchoquage et intubée avec un schéma d'induction rapide. Ses constantes (en dehors de la saturation ) montrent une fréquence cardiaque à 90/min et une tension à 160/90 mmHg. Elle est transférée en réa où son état est stable mais nécessite une assistance ventilatoire. Le lendemain les réanimateurs évoquent un diagnostic, le confirment, et mettent en route un traitement efficace.


  1. Quel est le diagnostic final ?
  2. Avec les données disponible aux moment où les autres diagnostiques ont été proposés, quels sont ceux qui étaient plausibles ?
  3. Que penser de la prescription de cortisone ?
  4. Que penser de la prescription de fluoroquinolone ?
  5. Pourquoi Mme X allait-elle mieux ?
  6. Pourquoi va-t-elle moins bien brutalement ?
  7. Les scans pouvaient-ils être normaux ?
  8. Quel examens complémentaires ont confirmé le diagnostic ?
  9. Quel traitement a été proposé ?
  10. Que va devenir Mme X ?
  11. Mme X a-t-elle raison d'avoir 60 ans ?
  12. Thaïlande ou Bali (ceci est une vrai question) ?

RÉPONSES (pour rappel dans les cas clinique de ce blog je vous donne mes réponses mais ça ne veux pas dire qu'elles sont meilleures que les votres)


1 / Myasthénie (*) 

- Bien que cela ne soit pas demandé, les arguments sont :

Clinique : troubles moteurs d'intensité fluctuante se manifestant par une asthénie et une toux "sans anomalies" à l'examen. Le "sans anomalies" est faux parce que d'une part il y a bien des anomalies (sinon on n'aurait pas de cas clinique) et que d'autre part je doute fortement que les signes spécifiques aient été recherché puisque personne n'a évoqué le diagnostic. J'imagine que par "sans anomalie" on veut dire sans déficit neurologique évident (pas d'hémiplégie pas de PF, pas de diplopie persistante, etc..) et pas d'anomalies à l'examen cardiaque et pulmonaire. Cliniquement, même si l'histoire et l'évolution sont typiques, le début des symptôme par une dyspnée et une asthénie est rare. Dans 60% des cas le premier signe est une diplopie et dans 80% le premier signe concerne une atteinte du visage. En dehors de la diplopie les autres signes concernent les masséters avec une fatigabilité à la mastication, les muscles cervicaux avec une tête tombante, les paupières avec un ptosis, l'orbiculaire des lèvres avec, lorsque le patient tente de sourire, une bouche "en cœur" bizarrement traduit par "myasthenic snarl en anglais" qui correspond au fait que l'excursion des lèvres dans le plan horizontal est moins bonne que dans le plan vertical. Le début des symptômes par une dyspnée d'effort et une toux mécanique est du coup plus rare et retarde la diagnostic en raisons de l'orientation des patients vers les pneumologues. Cependant, dans tous les cas, la fatigabilité anormale fluctuante majorée le soir est un point clé, surtout si vous y rajoutez…..

…La iatrogénie. Dans cette observation on est gâté, y'en a plein.

  • Ça commence par le patch de nicotine. Dans le patch de nicotine il'y a de la nicotine. Et dans le corps humain, la nicotine se fixe sur les récepteurs nicotiniques. Et ces recteurs nicotiniques on en trouve partout dans le système nerveux, soit central, soit périphérique au niveau du système nerveux autonome et de la plaque motrice. Et dans la plaque motrice, les récepteurs nicotiniques sont ceux sur lesquels se fixe l'acétylcholine. Sauf que dans la myasthénie ces récepteurs cholinergiques (nicotiniques) sont moins nombreux puisque les anticorps anti-récepteurs à acétyle-choline (la cause de la maladie) les détruisent. Donc quand vous apportez à un nombre moins important de récepteurs plus d'agonistes, l'effet final est une surcharge. C'est un équivalent fonctionnel d'un surdosage en acétylcholine qui peut, à l'extrême, donner une crise cholinergique. Les crises cholinergiques se voient dans deux situations : soit l'intoxication du sujet sain par des agents cholinergiques (le gaz sarin utilisé en 1939 en est un exemple), soit l'intoxication du sujet myasthénique par ses médicaments (surdosage en anticholinesterasique). Le résultat est une parésie diffuse, des difficultés respiratoires, une toux, une majoration des sécrétions bronchiques et un myosis. Dans ce dossier je ne sais pas quel est le rôle exact du patch mais il est probablement ambigu. A faible dose il peut minimiser les signes de myasthénie, à forte dose il peut aggraver les signes respiratoires. Pour en finir avec le patch, sur twitter certains m'ont dit que jamais personne ne leur demandera cette physiopath ultra compliquée et c'est vrai. Par contre, dans l'énoncé de l'item 96 "myasthénie" de l'ECN, le point 3 précise qu'il faut connaître les médicaments contre-indiqués, et dans la fiche que les patients doivent porter sur eux, ça tombe bien, les patch sont cités dans les produits divers à utiliser avec précaution (1)(2). Par contre dans le texte du collège des enseignants de neuro, la nicotine n'apparaît pas dans l'item médicaments contre indiqués, mais dans l'item effets secondaires des traitements symptomatiques (3)… les profs de neuro sont des grands pervers. 
  • On a ensuite le sirop pour la toux. Ici on ne sait pas lequel c'est mais un des plus utilisé est le sirop d'OXOMEMAZINE (TOPLEXIL)… et l'OXOMEMAZINE, c'est une PHENOTHIAZINE et les PHENOTHIAZINES sont des antihistaminiques et des anticholinergiques. Donc c'est mal. Dans la carte des patients myasthéniques elles apparaissent dans les produits divers à utiliser avec précaution et dans le document collège des enseignants elles apparaissent en premier dans la catégorie contre-indications relative. 
  • Puis la PREDNISOLONE. Alors là c'est très fourbe car les corticoïdes sont un des traitements possibles de la myasthénie. SAUF qu'il peuvent aggraver les symptômes en début de traitement. Cette aggravation survient chez 50% des patients entre le 1er et le 17 ème jour (en général à partir du 5 ème) et dure en moyenne 4 jours. Le mécanisme est totalement inconnu et même dans les articles très très scientifiques, le pourquoi de cette aggravation est évité avec talent. Une des hypothèses (totalement pifométrique) serait que la corticothérapie provoque une vasodilatation (vrai) et une augmentation du flux sanguin (vrai) qui augmenterait la pénétration des anticorps dans le muscle (pas du tout prouvé). 
  • Ensuite l'observation décrit l'emploi des FLUOROQUINOLONES. Toutes les fluoro-quinolones sont des quinolones (ou je sais c'est dingue). Et toutes les quinolones ont pour effet, à des doses variables, de diminuer le potentiel d'action post synaptique des plaque motrices musculaires par un mécanisme inconnu mais prouvé en ENMG. Parmi les molécules le plus utilisés en France on retrouve l'OFLOXCAINE, la NORFLOXCAINE, la LEVOFLOXACINE etc… 
  • On a aussi du BROMAZEPAM (LEXOMIL) qui est une benzodiazépine qui est donc un myorelaxant… 
  • Sans oublier l'injection d'iode qui est un classique mais dont le mécanisme est encore plus inconnu si ce n'est qu'il semble que l'effet soit antagonisé par l'administration de calcium (4)(5) 
  • Et pour être vraiment complets, l'anesthésie avec un schéma d'induction rapide, qui implique d'utiliser un curare (c’est-à-dire en France la SUCCINYLCHOLINE) qui, comment dire, est curarisant. 
Et en plus du médicamenteux il' y a…

…les comorbidités. Ah oui tiens on les avait oubliées celle-là. Dans cette observation il y'en a deux à citer : la notion d'effort inhabituel la veille et l'infection urinaire. L'effort inhabituel car il est responsables d'une fatigabilité musculaire physiologique (les crampes pour faire simple) et l'infection, car toutes les infections donnent une réaction inflammatoire même minime qui aggrave toutes les pathologies auto-immune.

2/ La bronchite virale ? Pourquoi pas, je ne suis pas pneumologue mais une toux avec une asthénie non spécifique peut l'évoquer. En fait tous les diagnostics de toux séches sont acceptables en partant du RGO à la BPCO en passant par les causes ORL.

3/ Pas indiqué et aggravant (voir plus haut). La cortisone au pif, comme ça pour voir, parce qu'au pire il ne se passe rien, c'est quelque chose de profondément ancré dans la culture médicale. C'est basé sur rien (mais on ne peut pas nier que ça fait parfois du bien. Pour info sachez que ne recommande l'utilisation de corticoïdes que dans les BPCO "en cas de réversibilité documentée de l'obstruction bronchique" (6)

4/ On en a discuté plus haut, donc non. En 2014, pour les cystites simples, les recommandation des infectiologues microzoologue disent 1/ FOSFOMYCINE-TROMETAMOL en dose unique 2/ PIVMECILLINAM (SELEXID) 5 jours 3/ FLUOROQUINOLONE en dose unique (CIPROFLOXACINE ou OFLOXACINE) ou NITROFURANTOINE pendant 5 jours (7).

5/ À cause de l'effet des corticoïdes et du repos.

6/ À cause de la prise de benzodiazépines et de l'injection iodée.

7/ Evidemment que le scan peut être normal. Les thymus anormaux ne sont présents que dans 20% des cas (chiffres très contesté). Dans 15% le thymus est atteint d'un thymome et dans 70% des cas d'une hyperplasie lymphoïde.

8/ La recherche d'anticorps anti récepteurs à acétylcholine et anti MuSK et pour être à la mode les anti LRP-4 lorsque les deux précédents sont négatifs. Et puis l'ENMG évidemment qui vous affirme le diagnostic.

9/ Quel traitement ? Vu son état elle a eu droit aux immunoglobulines en IV. Les échanges plasmatiques marchent aussi. Au long cours elle a eu des immunsupreseurs (MYCOPHENOLATE MOFETYL…c'est très rigolo à prononcer la bouche pleine de chamallows). Sachez que depuis 4-5 ans le RITUXIMAB s'est imposé dans toutes les formes graves et mêmes les pas trop graves (0). C'est un anticorps monoclonal anti CD20 qui les internistes utilisent comme le PARACETAMOL dès qu'ils voient passer un anticorps.

10/ Elle va se fracturer un orteil des années plus tard. C'est pas une hypothèse, c'est une certitude parce que c'est dans son dossier. En pratique seuls 6 à 24% guérissent de la myasthénie. Les autres doivent poursuivre un traitement à vie avec des anticholinesterasqiues, être éduqués sur les médicament autorisés et porter une carte sur eux (2), prendre des traitement anovulatoires en cas de majoration des symptômes lors des périodes menstruelles et…. Faire gaffe aux voyages (voir question 12).

11/ Oui, les formes plus précoces sont plus agressives. Elle a raison d'avoir l'âge où les pathologies auto-immunes sont moins agressive.

12/ C'était un vraie question à l'énoncé bizarre. Que viennent faire la Thaïlande et Bali dans une question sur la myasthénies ? Les tropiques ! Les Tropiques et les moustiques ! Les moustiques et le paludisme. Le paludisme et les antipaludéens qui sont tous contre-indiqués (ou presque, en fait cela concerne surtout la Chloroquine, la Mefloquine et la Quinine). Si Madame X veut voyager, elle va où elle veut mais avec de la DOXCYCLINE. Pour rappel il n'y a pas de paludisme décrit à Bali et très peu en Thaïlande du sud dans les stations balnéaires.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Le système nerveux périphérique




BONUS

* le terme exact est myasthenia gravis car aux XIX éme siècle et début XX éme, le terme "myasthénie" était synonyme de parésie. On parlait de phénomène myasthénique associé à la SLA, au tabès, aux AVC protubérantiels et à l'encéphalite. (Albert Salmon - le sinus caritidien dans le mécanisme de la myésthénie pseudo-paralytique - Revue neurologique 1935 - tome 63 - numero 6 - juin 1935 - http://www2.biusante.parisdescartes.fr/livanc/?p=897&cote=130135x1935x01&do=page) . En 2015 il subsiste encore des sous-type comme le syndrome d'Erb Goldflam(qui est la forme bulbaire de la maladie d'Erb Goldflam qui est…l'ancien nom de la myasthénie auto-immune c’est-à-dire la myasthénie dans son sens actuel). Mais en pratique, plus personne n'utilise ces termes et on ne parle plus que de myasthénie tout court.

REFERENCES

(0) 0 signifie que vous avez à peu près tout ce qu'il faut savoir ici : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-07/pnds_-_myasthenie_autoimmune.pdf

(1) item ECN N° 96. Myasthénie
Diagnostiquer une myasthénie.
Connaître les traitements et planifier le suivi du patient.
Connaître les médicaments contre-indiqués dans la myasthénie.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

(2) http://www.orpha.net/orphacom/urgences/docs/DGS-Myasthenie_Soins-sec.pdf

(3) http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/Maladies%20et%20grands%20 syndromes/Myasth%C3%A9nie/index.phtml

(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2215958

(5) http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca98/html/ca98_21/98_021.htm

(6) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/traitement_de_la_toux_et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf

(7) http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2014-infections_urinaires-long.pdf


1 commentaire:

  1. 1) Diagnostic final: crise myasthénique

    Fsc d'arguments pour la myasthénie :
    clinique pauvre, augmente à l'effort, absent le matin au réveil
    terrain tabagique avec patchs de nicotine pour le sevrage (contre-indication dans la myasthénie, car risque d'aggravation)
    Aggravation sur la prescription de FLQ
    Aggravation sur PdC iodé...


    2) diags plausibles au début:
    Ne jamais oublier les causes classiques de toux sèche trainante:
    - BPCO (terrain tabagique)
    - RGO (à toujours évoquer en l'absence de diag évident
    - Cause ORL type rhinorrhée chronique avec écoulement pharyngé postérieur
    - Coqueluche
    - [ asthme mais moins plausible ici compte tenu de l'âge]

    - la myasthénie était envisageable

    3) La prescription de corticoïdes systémiques n'est pas indiquée
    D'autant moins qu'il n'y a pas eu d'explorations d'une pathologie broncho pulmonaire avec EFR (usage dans exacerbation BPCO en cas de réversibilité documentée de l'obstruction bronchique) ou dans la crise d'asthme mais pas en 1ère intention
    Par ailleurs, a posteriori, cette prescription est néfaste car posologie de 60mg trop importante pour la myasthénie. Normalement la mise en route se fait à l'hôpital, à dose faible, (20mg/j) car risque d'aggravation initiale transitoire

    4) FLQ? NEIN!
    Jamais en 1ère intention!!! Cystite non compliquée (pas d'uropathie sous jacente, pas d'immunodépression, pas de sepsis marqué...) = Fosfomycine Trométamol dose unique
    Puis ici, pas de bol: myasthénie + FLQ = no way! Car effet bloquant de la transmission neuromusculaire --> signes oculaires

    5) Pourquoi l'amélioration?
    A) effet transitoire de l'exacerbation de la sympto avec les corticoïdes
    B) Repos --> symptomato absente le matin, apparait aux 1ers efforts et augmentation au cours de la journée

    6) Va moins bien brutalement:
    A) prise de BZD (bromazépam) contre indiquee dans la myasthénie pour son effet dépresseur respi
    B) Puis encore plus avec l'injection de PdC iodé pour l'angioTDM, produit CI dans la myasthénie --> crise myasthénique

    7) Normalité du TDM possible si absence de patho thymique ou de PNP d'inhalation sur trouble de la déglutition

    8) exams complémentaires pour le diag:
    - Recherche d'auto Ac: anti RAC et anti MuSK
    - recherche de décrément en ENMG
    - test thérapeutique aux anticholinestérasiques (Prostigmine): en hospit uniquement car risque de crise cholinergique

    9) TTT crise myasthénique :
    En réa:
    IOT, sonde gastrique --> passage du ttt anticholinestérasiquz par la sonde
    Ttt étio par échanges plasmatiques ou IgIV
    Ttt de fond: immunosuppresseurs type Azathioprine +/- asso à corticoïdes (mais attention comme on a vu)

    10) Devenir:
    Port carte myasthénique : indique la maladie, centre hospit où elle est suivie
    Education thérapeutique : auto adaptation des doses d'anticholinergique selon la sympto
    Liste des médicaments interdits
    Connaisance des signes de surdosage, signes d'alarme pour hospit, précautions d'emploi des corticoïdes et immunosuppresseurs si besoin
    Suivi régulier

    11) Normalement elle devrait être sauvée à 60 ans (sauf que non, pas de bol! #fail #karmacosmique) car myasthénie survient rarement après 60 ans chez les femmes (mais plutôt entre 20-30ans), davantage chez les hommes

    12) Thaïlande! Pas d'argumentation physiopath pour expliquer cette réponse. Sorry.

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