mardi 12 avril 2016

Pronostic des comas post arrêt cardiaque - un exemple de neuro-divination.



Un des Graal de la neuro-réa serait de pouvoir prédire l'avenir, en particulier le niveau de récupération cérébrale après un arrêt cardiaque. Très concrètement, quand un patient est comateux après un arrêt, les réanimateurs viennent nous voir avec cette question : "on peut s'attendre à une récupération, ou doit-on préparer la famille à une demande de greffe ?". En général la réponse est : "t'as qu'à attendre tu verras bien". Bien évidemment, le réanimateur ne se satisfait pas de cette réponse sibylline, et revient quotidiennement à l'attaque. Notez bien que dans cette histoire à trois (le patient, le neuro et le réa), il y a souvent deux autres acteurs: la famille et le médecin traitant. La première est angoissée, le deuxième est insuffisamment informé. Du coup, voilà le résumé d'un article du Lancet Neurology 2016;15: 597-609 qui fait le point sur le pronostic neurologique dans les cas des comas après arrêt cardiaque.
Rappel du contexte :

Dans le monde (c'est vaste) on compte chaque année 50 à 110 arrêts cardiaques pour 100 000 habitants. Les progrès de la prise en charge initiale ont permis une diminution de la mortalité, avec une augmentation en proportion du nombre de sujet comateux. C'est assez simple à comprendre : si un cœur peut parfois repartir jusqu'après une heure de massages, chocs et adrénaline bien conduits, le cerveau lui, ne tolère l'ischémie que six minutes. D'autre part, la prise en charge initiale en réanimation, nécessite souvent (toujours), l'administration de produits sédatifs divers et variés, qui eux-mêmes retardent la récupération de la vigilance (jusqu'à 6 jours de retard). Le niveau d'incertitude sur l'avenir est donc particulièrement élevé pendant la première semaine.

Avant d'aller plus loin, juste un point de vocabulaire : il existe des dizaines de scores pour quantifier la qualité de récupération neurologique (le score de Rankin ou des variantes du GCS sont les plus connus). Mais dans ce cas particulier, l'usage est d'utiliser une variante encore plus simple que le Rankin : bonne récupération (retour aux capacités antérieures ou séquelles minimes) ou mauvaise récupération (séquelles importantes, état végétatif ou décès).

Maintenant qu'on a dit ça, petit tour des divers éléments pouvant aider au pronostic avec leur avantages, défauts, sensibilité, spécificité….

Tout d'abord le truc qu'on oublie souvent alors qu'on parle de neurologie : la clinique !
Et la clinique chez le sujet comateux ce n'est évidemment ni le MMS ni le test de la thermoalgie, mais les réflexes pupillaires, cornéens et la réponse motrice.
  • Pour le reflexe pupillaire, son absence bilatéral à 72h est un élément fiable de mauvaise récupération - taux de faux positif (TFP) de 0,5% que le patient soit ou non en hypothermie. Par contre sa présence n'est pas un un signe fiable de récupération - taux prédictif (TP) : 61%. Pour le réflexe cornéen, son absence à 72h a une TFP de 5%, sa présence à 72h a un TP de 62%.
  • La réponse motrice à la douleur ne vaut rien ! Elle est particulièrement influencée par l'hypothermie (dès 36°C), et par tous les sédatifs. Donc son TP est de 81% en théorie, mais uniquement sur un patient à bonne température non sédaté (vraiment non sédaté, c’est-à-dire sans taux résiduel pharmacologiquement actif de sédatif…). 
  • Une légende urbaine de réanimation veut que la présence de myoclonies soit un facteur très péjoratif. Ce n''est pas faux, mais pas vraiment vrai non plus. En fait 9% des patients avec des myoclonies survivent (on ne dit pas dans quel état), mais surtout, avant de parler de myoclonies, encore faut-il être sûr de les reconnaître ! Et là c'est un peu n'importe quoi, car presque tout petit tressautement musculaire est considéré comme une myoclonie dans la plupart des réas (ce n''est pas une critique, chacun sa spé, mais on est dans les mêmes excès que le concept d'hémiplégie du pied…). En fait la seule certitude, c'est que la présence de myoclonies généralisées, pendant au moins 30 minutes (c'est long) résistantes à l'hypothermie et à la sédation, associées à un EEG (on y reviendra) non réactif, est un facteur de certitude mauvais pronostic : le TFP est de 0%.
On a donc ici une splendide transition pour aborder l'EEG. 
C'est marrant l'EEG parce que comme peu de gens comprennent réellement ce que c'est, son image varie entre l'équivalent d'un ECG de la tête (d'où les délires de certains qui pensent pourvoir surveiller l'état de vigilance ou la douleur avec deux électrodes et une dérivation frontale), à l'image d'une IRM fonctionnelle en temps réel (d’où les délires de certains qui s'inclinent devant des cartographies spectrales en pensant que les couleurs représentent quelque chose de réel). Je ne vais pas vous infliger ici les notions d'EEG de base (pour les curieux, y'a quelques billets là-dessus sur le blog), mais rappeler deux trois trucs simples.
  • Un EEG recueil en surface (sur le scalp), la somme des potentiels d'actions des millions de neurones sous-jacents, dont l'intensité de signal est ridiculement faible. Cela signifie que l'EEG est particulièrement sensible aux interférences (le signal de l'ECG est parfois, même sur le scalp, plus fort que celui des neurones, un EEG enregistre très très bien le fonctionnement des appareils de respiration, voir des seringues électriques, et encore mieux le simple contact du patient par un/e IDE ou médecin qui trouve que le temps de l'examen est le moment le plus opportun pour administrer un traitement en IV).
  • D'autre part cela signifie que le courant électrique, pour parvenir aux électrodes, doit franchir les méninges, l'os et le scalp. Un hématome ou un œdème peuvent donc l'atténuer considérablement, voir l'annuler. 
  • De plus, pour avoir du courant, il faut des neurones pour le générer. Même en bonne santé, le neurone n'en produit que s'il est à bonne température (au moins 36°C) et n'est pas imbibé de sédatifs neurotropes (pas plus de 0,2mg/kg/h de MIDAZOLAM ou 3 mg/kg/h de PROPOFOL). 
  • Enfin, l'EEG n'a pas de capacité de localisation fonctionnelle (il n'enregistre pas des circuits), mais topographique (il enregistre des régions), et il ne capte que les activités électriques des neurones corticaux, ce qui signifie qu'en lui-même, il ne dit rient sur ce qui se passe dans le tronc cérébral (et donc rien sur la réticulée ascendante, sur la veille ou la conscience). 
Si toute les conditions de qualité d'enregistrement sont réunies et si l'EEG est réalisé dans les 24 premières heures, alors on peut en tirer quelques éléments pronostiques :
  • Un tracé plat à 24h ou des bouffées suppressives, sont de mauvais pronostic avec - TFP de 0%
  • Un tracé avec une activité continue à la 12e est corrélé avec une probabilité de réveil de 92%
  • Un tracé avec une amplitude normale à 24 est corrélé avec une probabilité de réveil de 72%
Et pour expliquer pourquoi tenter de faire de la surveillance EEG avec deux électrodes est absurde, il faut savoir qu'il existe une activité cérébrale dite alpha-like, qui ressemble en tout point (like) à l'activité d'un individu normal (alpha), et qui traduit une déconnexion du cortex de reste de l'encéphale, avec un pronostic de récupération favorable de…0%.

Sinon,
  • La présence d'une réactivité physiologique aux stimuli extérieurs est un signe de bon pronostic - TP : 78 à 86%
  • La présence d'une réactivité sous la forme de décharges de pointes est de mauvais pronostic - TFP 2%
Et ceci (le pronostic en cas de réactivité) permet une transition encore plus fluide avec l'examen suivant : les potentiels évoqués somesthésiques (PES)
Pour ceux qui ont oublié (ou jamais appris) ce que c'est, un bref rappel de physiologie. Dans le cerveau, presque chaque neurone a un rôle précis (c'est en ça que le cerveau diffère du tas de neurones du tube digestif, et c'est pour ça que vous n'avez pas un deuxième cerveau caché dans le ventre (…à part Ellen Ripley). Quand une stimulus est perçu, l'information passe du récepteur (la cochlée par exemple), au tronc cérébral, puis au cortex, en un point particulier (le cortex auditif dans cet exemple). Le temps nécessaire pour aller de l'un (récepteur) à l'autre (cortex), est constant chez les humains. Ce temps (en neurologie on parle de latence), peut donc être mesuré et comparé à une norme. Par exemple, quand on stimule le nerf médian à la main, on recueil un signal 5 millisecondes (ms) plus tard à l'épaule, 13 ms plus tard dans le cou (ce qui correspond à peu près au tronc cérébral) et 20 ms plus tard sur le cortex en regard du gyrus pré frontal. Ce signal qui apparaît après 20 ms est appelé N20. 
  • L'absence de N20 est de très mauvais pronostic - TFP 0%
  • Par contre sa présence ne veut rien dire - TP 40 à 58%
En voyant ces résultats, vous imaginez bien que d'autre marqueurs ont été étudiés. Et autres, ça veut dire biomarqueurs et imagerie cérébrale.

L'étude des biomarqueurs peut surprendre. C'est un autre Graal de réa, partagé par les neurovasculaires : trouver l'équivalent d'une troponine du cerveau. Alors figurez-vous qu'en théorie ça existe. Vous avez la NSE (neuron spécific enolase), une enzyme intra-neuronale qui n'a rien, mais alors rien du tout à faire ailleurs que dans un neurone. Si elle est retrouvée dans le sang, ça veut dire qu'elle est sortie d'un neurone, et si elle est sortie, c'est que le neurone n'a plus de cohésion structurelle. Bref, c'est le marqueur d'un neurone mourant. Malheureusement, aucune étude n'a réussi à déterminer le seuil au-delà duquel la quantité de NSE dans le sang est de mauvais pronostic. Les résultats vont de 33 à 120 microgrammes et sont de plus contradictoires. Bref c'est un dosage qui ne sert à rien. Pas découragés pour un sou, des chercheurs se sont penchés sur un autre marqueur, la protéine S-100 beta, qui est spécifique des cellules gliales…et des adipocytes…et des muscles…et…bref de rien du tout. Donc à oublier.

Si la solution n'est pas de la flacon, reste la boule de cristal : l'imagerie ! Avec un petit malentendu de rien du tout : quand vous prenez une photo d'une voiture, ça ne vous dit pas si elle roule. Là c'est pareil. L'idée est de déterminer avec un scan ou une IRM, quel niveau de conscience on peut espérer récupérer (et quand). Les résultats sont bons mais pas très utiles. Explication : ce que ces examens disent, c'est qu'en cas de destruction du cortex, ou pire, de tout le cerveau ou du tronc, la récupération est mauvaise. C'est bien, mais en cas de destruction complète du cortex, ou du tronc, le décès intervient en général suffisamment vite, pour que la question du pronostic ne se pose pas.

Que peut-on en conclure ?

On peut en conclure qu'en 2016 on n'a pas trouvé le Graal (mais c'est le concept même du Graal de rester introuvable), et que la réponse frustrante des neurologues : "t'as qu'à attendre tu verras bien", est toujours d'actualité. Les seuls exceptions sont celle où le niveau de lésion est tel que le TFP est de 0%, mais si vous avez bien lu, ça représente finalement tés peu de cas.

Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
Urgences.


et dans la collection
Explorations et outils diagnostiques




2 commentaires:

  1. Merci pour cet article,

    Est-ce qu'un monitorage de la réapparition de cycles de type veille/sommeil chez des patients de réanimation hors sédation pourrait avoir un intérêt dans l'évaluation du pronostic cérébral post-arrêt cardiaque? Et dans le traumatisme crânien grave?

    Merci

    RépondreSupprimer
  2. Bonne question, merci de me l'avoir posée :-)
    C'est difficile de répondre parce qu'il existe un nombre important e faux rythmes veuille/sommeil. Le plus connu (un ce de ceux qu'on utilise pour taquiner les vendeurs d'appareils de monitoring automatisés) est par exemple le rythme alpha-like, qui passe pour un rythme de veille et qui en fait est un rythme de coma de très mauvais pronostic.

    RépondreSupprimer