jeudi 14 juillet 2016

Guide de survie des traitements SEP 2016


Bon, je vois passer plein de tweets ou de demandes sur le blog pour savoir quoi dire en MG aux patients qui ont une SEP et à qui leur neuro propose des traitements de plus en plus nombreux et confidentiels dont il est impossible de se faire une idée en lisant le Vidal (ou LRP :D).

Alors voilà un mini guide de survie de ce qui se fait en pratique, sans rentrer dans certains débats byzantins sur les efficacités comparées ou les scores. C'est parce qu'il est inutile de le préciser que je le fais quand même : ce qui suit fait volontairement l'impasse sure des données essentielles présentent dans les RCP, il est donc inutile de s'en servir pour apprécier un cas particulier.

Un merci particulier à @lenatrad qui s'est donnée la peine de convertir la série de tweets dont est issus ce texte...en texte. Sans elle il n'y aurait que l'image.


Donc en pratique...

En France, en première intention, il existe 7 traitements avec 5 molécules différentes. En deuxième intention, 2 traitements, en troisième, 1 et ,en hors catégorie, 2 autres. Donc au total on en est à 7+2+1+2 = 12.

Les premières intentions sont constituées par 2 interférons (injectables), l’acétate de glatiramere (injectable), le dimethyl fumarate (PO) et le teriflunomide (PO). Commençons par l’essentiel : AUCUN de ces produits n’est supérieur aux autres en termes d’efficacité. Donc on peut bien choisir (avec le patient de préférence) celui qu’on veut, ça ne change rien, en gros ça diminue de 30 % le nombre de poussées et ça a un effet vague et négligeable sur le risque de handicap.

Alors comment choisir quand tout est équivalent ? En fonction du mode de vie et des phobies de chacun. Les interférons peuvent s'administrer toutes les 48 h (BETAFERON), trois fois par semaine (REBIF/EXTAVIA), une fois par semaine (AVONEX) ou une fois tous les 15 jours (PLEGRIDY). Peu importe la manière dont les labos présentent leurs injecteurs (IM/SC/SC avec assistance par capteurs actifs...), dans tous les cas : plus on se pique souvent, moins on a la grippe. L’acétate de glatiramere est un peu différent, les injections sont quotidiennes, sans effet grippal, mais la peau prend cher chez certains.

Les avantages des interférons par rapport aux per os, c’est une sécurité d’emploi absolue et une excellente tolérance (oubliez les interférons des hépatites, c’est pas du tout les mêmes molécules). Les interférons miment la sécrétion naturelle d’interféron endogène (d’où le syndrome grippal), mais sans modifier fondamentalement le système immunitaire. On est presque dans le "bio" :-D (<- 2d="" de="" degr="" div="" humour="" nbsp="">

En forme ORALE, le teriflunomide (AUBAGIO) et le dimethyl (TECFIDERA) ont un mode d’action bien bien plus compliqué. Ce sont des immunosuppresseurs relatifs, au sens où ils modifient quantitativement le système immunitaire (cependant sans être immunodépresseurs). 

Le TECFIDERA est en deux prises par jour et une surveillance hématologique de facto mensuelle. La tolérance peut être TRÈS mauvaise au début. Par contre le TEC, quand il est bien supporté, a l’avantage de ne pas trop se prendre la tête en cas de grossesse inopinée : il suffit de l’arrêter (on parle de grossesse inopinée parce que la contraception est obligatoire contrairement aux interférons).
 
Le teriflunomide (AUBAGIO) se prend une fois par jour. Il n’a en général pas d’effets secondaires visibles (une rare raréfaction des poils) et nécessite lui aussi une NFS mensuelle. Par contre en cas de grossesse, il faut l’éliminer activement de l’organisme avec 8 GRAMMES FOIS 3 de CHOLESTYRAMINE/j pendant 11 jours... ou encore 50 GRAMMES de CHARBON ACTIF FOIS 2/j 11j (on le sent passer oui). 

Avantage des PO par rapport aux interférons : pas de piqûres et pas de grippe. Inconvénients des PO par rapport aux interférons : contraception, surveillance hémato mensuelle, et pour ceux que ça dérange, une vraie forme d’immunosuppression (sans immunodépression, je le répète). 

Avec une efficacité de 30 % et uniquement sur les symptômes, vous imaginez bien que les premières lignes tiennent rarement des années, d’où les 2e.

Avec les deuxième ligne on entre dans le domaine des vrais médicaments, avec de vrais effets secondaires et de vrais risques. Là encore, commençons par le commencement, le natalizumab (TYSABRI) est supérieur au fingolomod (GILENYA). Mais pas de beaucoup. En gros on est à 70 % de poussées en moins et 50 % de patients asymptomatiques. Le natalizumab est plus rapide d’action (~3 mois vs ~6 mois). 

Le fingolomod est en PO une fois par jour. Son mécanisme d’action est unique en médecine et en 2016 il est une classe à lui tout seul. Pour faire simple, il empêche les lymphocytes de quitter les ganglions lymphatiques sans en diminuer l’efficacité ou le nombre. Par contre sur les NFS on a une bonne grosse lymphopénie puisque les lymphocytes sont DANS les ganglions (vous suivez ?) Le risque du fingolimod est en 2016 quasi nul...avec un bon recul...mais on n’a rien à quoi se comparer. On n’est donc pas à l’abri de surprises. La surveillance est essentiellement une NFS/mois, une CS OPH en cas de diabète et une CS dermato. Pour cette dernière c’est un peu au pif, on ne sait pas trop quoi chercher... 

Le TYSABRI, c’est plus simple, c’est un anticorps monoclonal de base, simplex, qui empêche les lymphocytes de pénétrer le SNC. Il donne donc une petite hyperlymphocytose dont on se tape de façon assez absolue si ce n’est qu’elle peut être gênante en cas d’infection associée (mais comme me l'a fait remarquer @elooob, un biologiste prévenu peut faire la part des choses avec une lecture au microscope). Par contre, le TYSABRI a 4 gros problèmes. 1/ C’est en perfusions toutes les 4 semaines (et pas tous les mois). Bon ça c’est pas grave. 2/ Il permet la réactivation du virus JC, présent dans le cerveau d'environ un humain sur deux. En cas de réactivation on peut avoir des encéphalites graves dont 30 % sont mortelles... La bonne nouvelle c’est que ce risque est quantifiable avec une sérologie. 3/ En cas d’arrêt, il existe des phénomènes de rebond parfois TRÈS graves. 4/ En cas d’arrêt il existe des phénomènes d’IRIS ARCHI graves. Bon bref, ça marche bien. On sait comment le débuter. Mais il faut parfois l’arrêter en urgence avec une maîtrise un peu fuzzy de l’arrêt.

Avant dernière catégorie : les troisième ligne. On a deux autres anticorps monoclonaux. L’ALEMTUZUMAB et l’OCRELIZUMAB qui est un dérivé totalement humanisé du RITUXIMAB. 

On est là dans les traitements de centres experts. L’ALEMTUZUMAB (LEMTRADA), pour faire très simple, reboote le système immunitaire en détruisant tous les lymphocytes B circulants. Ça se fait en 2 cures de 5 et 3 jours la première année et 1 cure de 3 jours la deuxième année. Et dans ~ 50% des cas...il n’y a plus jamais de cure, la SEP étant en rémission. Évidemment ceci a un prix (faut pas rêver). Déjà pendant les cures, on sent passer la lyse (pour vous illustrer la chose, on prémédique les patients avec des doses massives d’antihistaminiques, antipyrétiques, et 3 GRAMMES de SOLUMEDROL. Notons pour l’anecdote qu’en France on fait ça à l’hôpital, mais qu’en Allemagne ça se fait en ambulatoire (sont joueurs ces teutons). Le risque du LEMTRADA c’est essentiellement 30 % d’hypothyroïdie dans les 2 ans, en plus des classiques risques de PTI (1 %) et néphropathies.
Le RITUX j’en parle pas, c’est le même que celui de immuno. Son efficacité est proche du FINGO avec des EI en plus.

Enfin, en ligne WTF, on a la transplantation de moelle osseuse après radiothérapie, et...les combinaisons de molécules de 3 ligne (ça ne se fait pas en France, c'est hors tout). Quand on en arrive là, la notion d’efficacité et d’effet secondaire n’est plus réellement pertinente.


Si vous voulez en savoir plus, cet article fait partie de la collection suivante :
La SEP et les syndromes apparentés

et dans la collection
Pharmacologie et thérapeutique





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