lundi 29 août 2016

Neuro gériatrie II - Accidents vasculaires ischémiques


Ce billet fait partie d'une longue série consacrée à la gériatrie dont vous pouvez trouver les chapitres précédents ici :

Chapitre I - démence et mouvements.
http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2016/08/neuro-geriatrie-i-demences-et-mouvements.html

2.3 AVC ischémiques

2.3.1 Avant de commencer

Les accidents vasculaires cérébraux, chez le sujet âgé ou non, sont une anomalie en neurologie. La neurologie est la discipline à la complexité diagnostique inversement proportionnelle à la diversité thérapeutique. Les AVC en sont le parfait contre-exemple. Le diagnostic clinique mobilise un cinquantième de seconde d'esprit de neurologue (ce n'est pas une image, c'est la fréquence de l'horloge interne chez les humains, on ne peut pas aller plus vite), et dix minutes de temps de radiologue (le temps pour lui d'attendre que son IRM lui affiche ses séquences). La diversité thérapeutique est par contre foisonnante, ce qui permet à peu près à chacun de faire à peu près n'importe quoi. A cette diversité thérapeutique se greffe un facteur de confusion supplémentaire : les querelles byzantines des cardiologues pour savoir si telle nouvelle quadri association de molécules à l'utilité douteuse, est supérieure à leur utilisation séparée mais simultanée (et à l'utilité tout aussi douteuse). Pour le dire autrement la prévention secondaire des AVC ischémiques est devenue un chaos assez sauvage où il est difficile de faire le tri avec de l'EBM raisonnable.

lundi 22 août 2016

Neuro gériatrie I - Démences et mouvements.




La neurologie s’occupe d’un système dont certaines structures présentent l’inconvénient de refuser avec obstination leur renouvellement. Et pour être exact, les neurones sont les plus têtus dans ce domaine (on oublie les cellules souches endogènes, pour ce qu’elles servent, elles pourraient tout aussi bien se différencier en poils). En neurologie, on s’occupe donc de gériatrie cellulaire, avec chez un individu de 80 ans, des neurones et des axones qui ont le même âge (et même quelques mois de plus si on veut être précis). Les phénomènes qui permettent à ces neurones de s’adapter à leur âge, sont mal connus. Cette méconnaissance a comme principale conséquence, de ne pas permettre aux neuros de faire facilement la part des choses entre ce que l'on nomme parfois le vieillissement physiologique et la pathologie survenant chez un sujet âgé.

Alors il se peut que vous vous disiez que cette question est purement rhétorique, puisque de facto, en cas de troubles neurologiques chez un patient de plus de 80 ans, on va se donner les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général. Dans cette démarche, savoir si une épilepsie est par exemple secondaire à une lésion vasculaire ou une maladie dégénérative, ne change pas grand-chose dans sa prise en charge globale.

Ce billet pourrait donc s'arrêter là.

Sauf que dans la phrase :"… les moyens diagnostiques compatibles avec son pronostic, et les moyens thérapeutiques, quand ils existent, compatibles avec son état général…", il peut arriver que certains (pas vous hein ! Uniquement certains) aient du mal avec les termes "pronostique" et le "compatible". Pour le dire autrement, le bénéfice / risque du diagnostic et de l'éventuelle thérapeutique est parfois un peu flou. Et c'est bien dommage que ce soit flou, parce que justement, à ces âges-là, il arrive plus fréquemment qu'à d'autres que le patient et/ou la famille vous demande si ce que vous proposez vaut vraiment le coup.

Cette série de billets va donc tenter de clarifier un peu la prise en charge neurologique chez le sujet âgé. Avant d'aller plus loin, première précision importante : qu’est-ce que "âgé". Les neurologues ayant une phobie des classifications rationnelles, je ne vais pas répondre à cette question. Du point de vue neurologique il n'y a aucune césure dans la vie d’un cerveau. Heureusement, les administratifs et autres statisticiens de tous poils ont pris les devants et vous allez voir que les limites d'âges varient selon les pathologies et les traitements selon ce subtil dosage de salive sur le doigt et de vitesse du vent auquel le dit doigt est exposé.

samedi 13 août 2016

Parkinson et soins intensifs



Vendredi 13/08 - 22 heures - un inconnu à la forme bactérienne** déguisé en chaton (@jaxsail pour le nommer), me demande si je peux écrire un billet de type fiche mémo du Parkinson en réa. Le défi est dans chaque mot : fiche mémo implique de la concision et je suis neurologue; Parkinson en réa implique de parler de réa, et je suis neurologue, je sais même pas où c'est; et enfin il me suggère de lui dire ce qui est connu en pratique, alors que.... je suis neurologue. Ma spécialité n'est pas typique de celles qui connaissent des choses pratiques.

Mais bon, comme je suis d'astreinte, j'ai rassemblé les documents que j'ai et je vous propose le texte qui suit, qui d'une certaine façon concerne toute personne qui prend en charge un patient parkinsonien.

jeudi 11 août 2016

hypotension orthostatique




Quartier générale secret de l'APHP, salle de réunion B-12 au 666 éme sous-sol.

Sous la lumière crue d'un scialytique grésillant, un membre des services informatiques bardé de badges, explique à une assemblée en pleine sieste, que si le nouveau logiciel de prescription ORBIS ne fonctionne pas, c'est principalement en raison du faible taux sanguin de midichloriens chez les médecins prescripteurs (contrairement aux PU).

Dans un recoin de la salle, resplendissante dans sa blouse blanche amidonnée à la colle forte, une femme, le regard clair, lit le Lancet neurology 2016;15:954-66. A ses côtés, un homme engoncé dans une blouse à la fois trop grande et trop petite, fixe une stylo bille quatre couleurs. Il essaie de le déplacer par la seule force de la force depuis deux heures, avec comme seul succès perceptible, un hemispasme facial. Découragé par ses vains effort, l'homme, Pierre, se retourne vers sa voisine.