vendredi 9 septembre 2016

Guide de l'examen neurologique péripherique (beta)



cet article est une version beta, cette introduction aussi. J'ai déjà publié plusieurs articles sur l'anatomie du plexus brachial ou sur l'examen des membres. Je suis très content de ces articles (y'a pas de mal à se congratuler), mais en pratique ils ne sont pas réellement utilisables au quotidien. Pour le dire autrement, ils sont pas mal pour qui veut réviser de l'anatomie, mais ils ne permettent pas de répondre à la question pratique : si je constate ceci, à quoi dois-je penser et où chercher le problème avec quels examens complémentaires.

Ce nouvel article, quand il sera terminé devrait améliorer les choses avec des infos très pratiques. Sa rédaction risque d’être longue, essentiellement parce que je même si la plupart des schémas anatomiques datent d'une période où j'vais le temps de dessiner, certains manquent et je dois les refaire. Et ça, c'est long. D'un autre côté, l'avantage d'un blog c'est de ne pas avoir de contraintes de temps.

En résumé, si vous tombez sur cet article, allez voir, c'est rigolo, mais tant qu'il ne sera pas sorti de sa version beta, il vous servira surtout à me faire, si ça vous amuse, des commentaires.




En pratique comme ça marche ? Un article de ce type doit avoir deux sortes d'entrées inverse : de la périphérie vers le centre et le contraire.
Cette phrase étant floue, je développe un peu l'idée. Quand vous êtes devant votre patient, par définition, ce qui vous intéresse, c'est de savoir à quel muscle, nerf, territoire sensitif, racine ou plexus correspond l'anomie que vous voyiez. Et ça tombe bien parce que les livres de neuro anatomie classique ne vous donnent pas du tout cette information. Au contraire, ils vous donnent l’anatomie systématisée d'une racine ou d'une nerf précis, en vous laissant le soins de comparer toutes les possibilités qui peuvent aboutir au même résultat clinique.
Pour illustrer ce propos : vous ce qui vous intéresse lorsqu'un patient est anesthésié sur le bord externe du bras c'est de savoir quelle structure est atteinte, et les bouquins d'anat vous disent que ça peut être une atteinte C6 au chapitre racine C6, une atteinte du tronc supérieur ou du faisceau latéral au chapitre plexus, une atteinte du musuclo cutané au chapitre nerf. Et ça ne vous dit pas ce que vous devez rechercher par ailleurs ni comment.
Bref, le bouquin de neuroanatomie est trés joli, mais inutile quand on n'a que quelques minutes devant soi.

L'idée est donc dans cet article de vous proposer les deux entrées. On va voir si c'est possible où si je fais mon malin mais que j'abandonne en cours de route.

Premier point : lire correctement les schémas juste un point : en général les structures anatomiques sont suivies d'un code abstrait du genre PB ou PM4 ou encore RAx. C'est volontaire. En fait chaque schéma est identifié par un des codes, ce qui vous permet de trouver un schémas spécifique lorsque vous lisez le nom d'une structure donnée.

Deuxième point ; cet article est centré sur l'examen clinique ! Les muscles dont personne n'a jamais entendu parler à part les électromyographistes et les chirurgiens, et qui en pratique ne sont pas examinable sans matériel spécial ne seront même pas cités.

Si vous êtes prêt on commence :

[version 1.1 - insertion des images directement dans le blog, les liens n'étant pas visibles sur tous les navigateurs]
[version 1.0 - cou et membre supérieur - muscles - entrée anatomique classique du centre vers la périphérie - branches spinales et branches directes du plexus cervical]


1.0. Muscles sous la dépendance du nerf spinal accessoire [SA]

C'est totalement injuste mais ce nerf et ces muscles sont souvent oubliés. C'est dommage vu leur situation. On oublie donc souvent que la XIe paire crânienne ne naît pas du tronc mais des racines motrices C2 à C5 (surtout C3 et C4), et qu'elle entre (par le foramen magnum) et ressort (par le foramen jugulaire) du crâne pour innerver les muscles sterno cleido mastoïdien (SCM) et trapèze. Après le foramen jugulaire, on la nomme nerf spinal accessoire, mais fondamentalement c'est la même structure.

Oui est alors ? Et bien en cas de lésion de la XIe paire crânienne sur son trajet, ou du nerf spinal accessoire, vous avez un déficit moteur du SCM et du trapèze.

Oui est alors ? Et bien c'est important parce qu'un déficit du SCM se manifeste par une impossibilité pour le patient de tourner la tête contre résistance du côté opposé au muscle lésé, et parce qu'en cas de déficit du trapèze, le patient à l'épaule qui au repos tome du côté atteint, et qui à l’effort ne peux pas la hausser. Cliniquement, le patient peut également avoir des fasciculations, des myalgies ou des crampes.

Oui et alors ? Et bien cliniquement, devant un patient qui a un torticolis ou une douleur, ou une crampe dans le dos en regard des omoplates, il fut penser à explorer la base du coup, le crâne, le tronc cérébral, et la moelle cervicale. Ce qui signifie que pour une douleur du dos, vous pouvez êtres amenés à demander une IRM du tronc et de la moelle. Les principales cause sont traumatiques, mais il faut évoquer les tumeurs et certaines myélites.

rappel anatomique du nerf spinal accesoire : schéma SA
rappel anatomique et examen du SCM : schéma SA1
rappel anatomique et examen du trapèze : schéma SA2

SA

SA1

SA2


2.0. Muscles sous la dépendance de branches directes du plexus brachial. 

rappel anatomique du plexus brachial : schéma PB

PB


le plexus brachial est une structure anatomique compliquée (à ces mots, le neurologue rigole intérieurement en se demandant comment ceux qui tiennent ces propos réagiront en découvrant le plexus lombaire...). Il est surtout connu pour donner naissance aux trois principaux nerf du membre supérieur dont on oublie qu'ils sont cinq. On le reverra après. On oublie encore plus que le plexus donne directement naissance à des nerfs moteurs innervant des muscle thoraciques.

Les principaux qui soient utile en clinique sont :

2.1. le scapulaire dorsal | C4C5 | qui innerve le rhomboïde, muscle assez peu connu qui se situe à l'angle supéro interne de l'omoplate. Il est a tester en cas de douleur où de crampe (cas le plus fréquent). Son déficit moteur est rarement l'objet de plainte car il est essentiellement abaisseur de l'épaule (ce que la gravité fait encore mieux). Les patients s'en plaignent lorsque de façon exceptionnelle ils doivent ramener les bras en bas contre résistance, ce qui se voit essentiellement dans les sports de voile (le Kite notamment) et la natation.

rappel anatomique du  scapulaire dorsal | C4C5 | et du rhomboïde : schéma PM1

PM1

2.2. Le long thoracique | C5 - C6 - C7 | qui innerve le dentelé antérieur. Celui-ci ne fait jamais parler de lui, c'est un de ceux qui maintiennent l’omoplate en place, sauf lorsqu'il est lésé parce que justement, dans ce cas l'omopolate ne tient plus en place. Elle se décolle vers l’arrière ce qui donne le signe de scapula alata. Les patients s'en plaignent spontanément, en raison des douleurs associées, et c'est un des signes possibles du syndrome de parsonage-turner. Si une neuroborréliose est souvent évoquée, les lésions pléxiques, certains pancoast tobias et des polyrdiculonévrites peuvent également être en cause. Son atteinte impose la réalisation d'une imagerie médullaire, d'un ENMG et d'une ponction lombaire. 

rappel anatomique du long thoracique | C4C5 | et du dentelé antérieur : schéma PM2

PM2


2.3. Le pectoral latéral | C5 >C6 | qui innerve le faisceau claviculaire du pectoral. C'est un adducteur du bras, et, pour ce faisceau, c'est aussi un antepulseur du bras. Les patients se plaignent essentiellement lors de l'antepulsion, l'adduction étant assurée par les autres faisceaux. Son atteinte doit faire rechercher une lesion haute du plexus, en sus claviculaire. L'échographie est souvent utile avant l'IRM ou le scanner thoracique.

rappel anatomique du pectoral latéral | C5 >C6 | et du faisceau claviculaire du pectoral : schéma PM3

PM3

2.4. Le pectoral médial |C6 < C7 > C8 | qui innerve le faisceau sternal du grand pectoral. C'est un fléchisseur latéral du tronc, en cas d'atteinte les patients se sentent raides, et se contorsionnent pour se pencher. Les étiologies sont proches du muscle précédent, d'ou la nécessité d'explorer la région sus claviculaire dans cette atteinte cliniquement medio thoracique.

rappel anatomique du pectoral médial |C6 < C7 > C8 | et du faisceau claviculaire sternal du grand pectoral : schéma PM4

PM4

2.5. Le suprascapulaire |C5 > C6 | qui innerve les deux épineux. Le rôle est de stabiliser et d'aider la rotation externe. En cas d'atteinte la plainte motrice est minime, par contre ils sont également atteints dans le syndrome de parsonage-turner. Les explorations sont identiques à celles de l'atteinte du long thoracique (PM2).

rappel anatomique du suprascapulaire |C5 > C6 | qui innerve les deux épineux : schéma PM5

PM5

2.6. Le thoraco dorsal |C6 < C7 > C8 | qui innerve le grand dorsal. Muscle piège car il va du haut de l'humérus, jusqu'au sacrum. Une douleur lombaire basse, notamment chez les grimpeurs, ou une difficulté d'adduction (toujours essentiellement chez les grimpeurs) sont les plaintes les plus fréquente. Là encore, il est important (surtout lors de symptomatologies lombaires) de penser à explorer les région du creux axillaire (partie basse du plexus) et la moelle cervicale avec un scan thoracique et une IRM.

rappel anatomique du suprascapulaire |C5 > C6 | qui innerve les deux épineux : schéma PM6

PM6

2.7. Le subscapulaire |C5 C6 C7 | qui innerve le grand rond. C'est un adducteur avec une implantation basse à la pointe de l'ompoplate. Le piège est le même que précédemment : penser à regarder dans le creux axillaire en cas d’atteinte scapulaire basse.



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