samedi 11 mars 2017

Les traitements des céphalées primaires



Le mal de tête étant un phénomène douloureux, surtout quand on lit, on va faire sobre en écrivant à voix basse et avec un ton calme, presque monocorde. Ce billet va tenter de faire le point sur l'ensemble des traitements qu'il est possible de proposer dans les céphalées primaires, avec pour chacun d'eux, selon les documents disponibles, les avantages, inconvénients, les recommandations françaises ou internationales et les AMM.  

Le plus compliqué dans ce qui va suivre ne va pas être la lecture des infos sur les traitements. Ça ça sera laborieux, monotone, débordant de vie comme un lichen sur Mars, mais pas compliqué. La partie compliquée sera celle sur la classification des céphalées primaires.  Vous le savez peut-être déjà (sinon toutes mes condoléances pour vos neurones de la joie de vivre) les céphalées primaires sont fractalement sous divisées en entités aux noms à l'exotisme croissant au fur et à mesure qu'on s'enfonce dans détails.

Malgré des efforts constants de gens bien plus pédagogues que moi, personne n'a jamais réussi à synthétiser ces classifications autrement que sous la forme de tableaux massifs et denses. Je ne suis pas fan des classifications, mais dans ce cas précis, il va être difficile de s'en passer. 

Alors attaquons.

  • Le monde des céphalées primaires se divise en deux grands ensembles plus le reste. Les migraines, les non migraines et le reste.
  • Pour les courageux il faut tout lire.
  • Pour ceux qui ont du mal avec les névralgies, algies vasculaires et autres SUNCT, vous pouvez passer directement au point 2.2.
  • Pour ceux qui veulent juste des noms exotiques, passez au point 3.
  • Et enfin pour ceux qui veulent d'emblée avoir des infos sur les traitements (c’est-à-dire ceux qui maîtrisent déjà la classification), vous pouvez passer au point 4.


1. LA MIGRAINE

1.1. LA MIGRAINE SIMPLE SANS AURA.

  • C'est une céphalée de 4 à 72h.
  • Qui doit être pulsatile et/ou unilatérale et/ou s'aggraver lors des efforts.
  • Et s'accompagner de nausées/vomissements et/ou photophobie/phonophobie.
  • Qui survient moins de 15 jours par mois au cours des 3 derniers mois.

1.2. LA MIGRAINE AVEC AURA ET CÉPHALÉE

C'est la même !

  • Accompagnée dans l'heure qui précède de symptômes visuels, sensitif, phasiques.
  • Ces symptômes doivent s'installer sur plus de cinq minutes ou se succéder dans le temps.
  • Ces symptômes doivent durer moins d'une heure.
  • Et l'un au moins de ces symptôme doit être unilatéral.
  • Aucun de ces symptômes, ne doit être moteur, basilaire (voir 1.4) ou rétinien (1,6).

1.3. LA MIGRAINE AVEC AURA SANS CÉPHALÉE 

C'est une forme vicieuse qui remplit tous les critères précédents mais sans céphalée dans l'heure qui suit. L'intérêt est de rappeler que dans la pathologie migraineuse, la céphalée n'est qu'un signe parmi d'autres.

Le diagnostic différentiel est l'AIT et il ne faut pas passer à côté surtout si c'est un premier épisode après 40 ans.

1.4. LA MIGRAINE BASILAIRE (Migraine with brainstem aura) 

C'est une migraine (donc une céphalée) avec aura (comme dans le 1.2.) avec en plus au moins deux symptômes parmi une dysarthrie, un vertige, un acouphène, une hypoacousie, une diplopie, une ataxie ou une confusion/somnolence. Chacun de ces symptômes peut durer individuellement 60 minutes soit 180 minutes pour trois symptômes.

Le diagnostic différentiel est l'AVC du tronc et il ne faut pas passer à côté surtout si c'est un premier épisode.

1.5. LA MIGRAINE HEMIPLEGIQUE

C'est aussi une migraine (comme dans 1.1.) qui s'accompagne d'une aura (comme dans 1.2.) ET (notez l'emploi de majuscules) d'un déficit moteur (c’est-à-dire une faiblesse) transitoire de moins de 60 minutes. Bref c'est la même chose qu'une migraine avec aura classique avec en plus un déficit moteur.

Du coup si c'est la même chose que le 1.2. vous vous demandez pourquoi on s'embête à la différencier ? C'est parce que la migraine hémiplégique se divise à son tour en une forme familiale et une forme sporadique. Et si vous pensez avoir à faire à une forme familiale (c’est-à-dire au moins un membre de la famille jusqu'au second degré), vous devez proposer un dépistage génétique.

1.6. LA MIGRAINE RETINIENNE

C'est toujours une migraine (comme dans 1.1.) qui s'accompagne d'une aura (comme dans 1.2.) avec en plus OU exclusivement de signes visuels sous la forme de phosphènes, myodésopsie ou scotome.

Si vous cherchez l'intérêt de l'avoir distingué des migraines avec aura, ne vous donnez pas trop de mal, il n'y en a presque aucun à part vous rappeler que dans les formes isolées il faut s'assurer lors d'un premier épisode de l'absence de pathologie ophtalmo sous-jacente.

1.7. LA MIGRAINE CHRONIQUE

Notez que ceci est le 1.7. et non le 2.0. C'est fait exprès parce que la migraine chronique ne se distingue de toutes les autres migraines que par sa survenue au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois (je simplifie un peu). Dans ces conditions, on peut également parler de céphalée chronique quotidienne.

1.8. LES MIGRAINES AVEC SIGNES NON NEUROLOGIQUES ASSOCIES (DONT LA MIGRAINE ABDOMINALE)

C'est un truc particulièrement tordu, rare chez l'adulte mais fréquent chez l'enfant. C'est une migraine sans céphalée ni aura qui peut s'associer soit avec des nausées et des vomissements isolés répétitifs, en série, avec un examen digestif normal (c'est comme les symptômes des colopathies fonctionnelles). Dans les cas extrêmes (mais en restant dans le banal chez l'enfant), ces douleurs et nausées peuvent s'accompagner d'anorexie et de pâleur cutanéo muqueuse et durer, comme les autres migraines entre 2 et 72 heures. Cette entité est rattachée aux migraines sans que l'on ne comprenne le lien physiopathologique avec elles.

Avec le point 1.8. on a terminé les migraines. C'est bien parce que ce n’est pas très intéressant et c'est mal parce que la suite ne l'est guère plus.

Pour nous résumer voici un tableau très simplifié :

MIGRAINE
SYMPTÔMES

CÉPHALÉE
UNILATÉRALE
+/-
pulsatile
aggravée à l’effort
nausées
photophonophobie
SIGNES NEURO
sensitifs
ou phasiques


dans l’heure qui
précède et pendant
moins d’une heure
DYSARTHRIE
VERTIGE
acouphène
hypoacousie
diplopie
ataxie
somnolence
HÉMIPLÉGIE
PHOSPHÈNE
MYODESOPSIE
SCOTOME
SIMPLE
+




AVEC AURA
+
+



BASILAIRE
+
+/-
+


HEMIPLEGIQUE
+
+/-

+

RETINIENNE
+
+/-


+
SANS CEPHALEE

+
+/-

+/-


2. LES AUTRES CÉPHALÉES PRIMAIRES ET ENTITÉS PROCHES

2.1. LES CÉPHALÉES DITES DE TENSION (TENSION TYPE HEADACHE)

Notez-le :"dites" en français et "type" en anglais. C'est juste pour vous rappeler que ces céphalées n'ont pas un poil de lien avec la tension musculaire, artérielle ou électrique. C'est juste un vieux terme dont on ne peut pas se débarrasser faute d'avoir trouvé mieux.

Fondamentalement la céphalée de tension c'est le mal de tête de base, tout bête, archi fréquent, que tout le monde a eu ou aura un jour. C'est une céphalée bilatérale, en étau, non pulsatile, pouvant durer de 30 minutes à quelques 7 jours, non modifiée par l'exercice, SANS nausée ou vomissements. Les photophobies ou phonophobies sont par contre possible. Toutes les céphalées de tension peuvent s'accompagner d'une sensibilité à la palpation du crâne (parfois décrite comme agréable).

Pour ne pas confondre la céphalée dite de tension avec d’autres entités proches, on commence par parler de pathologie à  partir de 10 épisodes de moins de 1 jour par an.

Au delà de 10 épisodes de 1 à 14 jours par mois pendant plus de 3 mois, on parle de céphalée dite de tension fréquente, et ce tableau peut s'associer à la migraine simple sans aura (1.1.)

Au delà de 15 jours par mois pendant plus de 3 mois on parle de céphalée dite de tension chronique, ou de céphalée chronique quotidienne.

2.2. LES CEPHALEES TRIGEMINALES

Attention, ceci englobe bien plus de sous entité que la névralgie du trijumeau qui elle-même n'en fait pas vraiment partie (si si, je suis sérieux). Et point de nosologie, en français on devrait dire trigéminées.

2.2.1. ALGIE VASCULAIRE (CLUSTER HEADACHE)

C'est une douleur vive, strictement unilatérale, située dans un deux ou trois territoires sensitifs du nerf trijumeau. Elle peut s'associer à un état d'agitation.
La durée doit être comprise entre 15 et 180 minutes en l'absence de traitement, et peut se reproduire quotidiennement jusqu'à 8 fois par jour. La pathologie évolue souvent par périodes de plusieurs semaines ou mois, entrecoupées de phases de rémissions.
A cette céphalée doit s'ajouter au moins un signe homolatéral à la céphalée parmi l'irritation conjonctivale ou le larmoiement, la congestion nasale ou la rhinorrhée, un œdème palpébral, une hyperhidrose ou une rougeur hémifaciale ou frontale, une sensation d'oreille bouchée, ou un myosis/ptosis (comme dans le syndrome de Claude Bernard Horner).

Bien que cela ne fasse pas partie des critères de diagnostic, l'algie vasculaire touche préférentiellement les hommes (sexe ratio 3/1) entre 20 et 40 ans. Certaines crises peuvent être déclenchées par l'alcool, l'histamine et la prise de libérateurs de NO.

2.2.2. HEMICRÂNIE PAROXYSTIQUE et HEMICRÂNIE CONTINUE

C'est une douleur qui a les mêmes caractéristiques que l'algie vasculaire de la face, mais avec une durée plus courte comprise entre 2 et 30 minutes et qui se reproduit plus de 5 fois par jour.

Ce qui est quasi pathognomonique dans cette entité, c'est l'efficacité de l'indométacine entre 150mg et 225mg en dose de charge, puis 100mg à 200mg par jour. Cette efficacité de l'indométacine faisant partie des critères diagnostic, elle est citée ici. Ceci est d'autant plus important à savoir, qu'on verra dans la partie traitements que ce n'est pas une molécule anodine et que surtout, en France, l'indométacine n'a pas l'AMM dans cette pathologie !

Pour la forme, on distingue les variantes épisodiques (au moins 1 mois de rémission entre deux périodes douloureuses ne pouvant pas dépasser individuellement 1 an) et les formes chroniques (rémission de moins de 1 mois).

Enfin, si la douleur est présente en permanence de façon plus ou moins intense depuis plus de 3 mois, on parle d'hémicrânie continue.

2.2.3. SLUNHA - (Pseudo NEVRALGIES DU TRIJUMEAU ET SUNCT)

Si vous ne vous êtes jamais intéressé aux classifications des céphalées, et si la névralgie du trijumeau ne vous dit rien, ce qui suit ne devrait pas éveiller chez vous plus d'intérêt que tout ce qui précédé. Par contre, si vous avez êtes médecin, ce tout petit paragraphe risque de perturber un peu vos connaissances. Et si vous êtes un PUPH de neurologie ancré dans la grande tradition nosologique française, vous connaissez déjà ce qui va suivre et vous prenez ça comme un affront personnel.

Petite explication. Pendant des siècles (depuis le XVIIe) il existait deux et seulement deux types de douleurs brèves hémifaciales. L'algie vasculaire de la face (de son ancien nom névralgie du nerf naso-ciliaire de Charlin) et la névralgie du trijumeau (ou de son ancien nom  tic douloureux de Trousseau). Et entre les deux formes il n'y avait rien. Malheureusement dans cet espace-temps particulièrement inconfortable que l'on nomme parfois : "la vie réelle", un nombre important de patients avaient une plainte et une clinique qui ressemblaient aux deux entités. Ceci étant naturellement impossible puisque les livres disaient le contraire, des générations d'étudiants puis de médecins ont fait semblant de classer arbitrairement les patients dans l'une des deux catégories autorisées, en contradiction avec ce qu'ils voyaient.  En 1977 cependant les anglo-saxons craquent (des faibles) et isolent le SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing), qui est, comme son nom l'indique, un tableau clinique qui tient à la fois de la névralgie du trijumeau et de l'algie vasculaire de la face.

Là où ça se complique encore un peu, c'est qu'à bien regarder, la névralgie du trijumeau semble être une forme de SUNCT incomplet.  Du coup, certains vont jusqu'à dire que la névralgie du trijumeau n'existe pas réellement en tant que telle.

Du coup, en 2017 la névralgie du trijumeau classique est scindée en deux pour faire plaisir à tout le monde. Pour ceux qui pensent qu'elle n'est qu'une variante de SUNCT, on la désigne par l'acronyme SUNA : Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms. Et pour ce qui est de sa définition vous allez voir qu'elle se résume à : SUNCT incomplet.

Pour ceux qui pensent que la névralgie du trijumeau existe, on la désigne par névralgie "classique" du trijumeau, et on la verra bien plus tard (voir 3.1).

En tout cas pour ce qui  nous intéresse dans ce chapitre, on a donc le SUNCT et le SUNA.

2.2.3.1. SUNCT 

C'est une douleur importante, unilatérale, située dans un deux ou trois territoires sensitifs du nerf trijumeau.
La durée doit être comprise entre 1 et 600 secondes (10 minutes) en l'absence de traitement.
Au cours de la période douloureuse, la sensation pénible peut-être continue, ou se manifester sous la forme d'une série de douleurs en coup de poignards ou évoluer en dents de scie (saw-tooth pattern).

Le SUNCT étant proche de l'algie vasculaire de la face, on retrouve dans les critères la nécessité d'avoir au moins un signes parmi l'irritation conjonctivale ou le larmoiement, la congestion nasale ou la rhinorrhée, un œdème palpébral, une hyperhydrose ou une rougeur hémifaciale ou frontale, une sensation d'oreille bouchée, ou un myosis/ptosis (comme dans le syndrome de Claude Bernard Horner). (si vous avez bien suivi c'est un copé/collé de la même phrase que celle des algies vasculaires).

La fréquence des épisodes douloureux doit être d'au moins 1/j pendant plus de la moitié du temps de la période de douleurs (en français plus simple, si vous avez mal depuis 10 jours, vous devez avoir eu au moins un épisode douloureux par jour pendant 5 jours).

2.2.3.2. SUNA 

C'est la même définition que le SUNCT, sauf qu'il ne doit y avoir AUCUN, OU au maximum UN SEUL signe parmi l'irritation conjonctivale ou le larmoiement, la congestion nasale ou la rhinorrhée, un œdème palpébral, une hyperhydrose ou une rougeur hémifaciale ou frontale, une sensation d'oreille bouchée, ou un myosis/ptosis (comme dans le syndrome de Claude Bernard Horner).

Histoire de rendre encore plus confuse la distinction SUNA et névralgie classique du trijumeau, la présence d'une zone gâchette est admise dans le SUNCT et le SUNA, mais, contrairement à la zone gâchette de la névralgie classique du trijumeau, dans le SUNCT et le SUNA, la douleur induite par la stimulation de la zone gâchette doit avoir une période réfractaire.

Résumons-nous parce que je sens bien que c'est confus :

Clinique
durée

0,1 sec - 2 min
1 sec - 10 min
2 min - 30 min
plus de 5/j
15 min - 180 min
max 8/j
douleur unilatérale
1 à 3 territoires du V
Névralgie du
trijumeau

SUNA
SUNCT
Hémicrânie
paroxystique
AVF
irritation conjonctivale
larmoiement
congestion nasale
oedeme palpebral
hyperhydrose
oreille bouchée
myosis / ptosis

exceptionelle
au maximum
1 signe dans
cette liste
sensibilité à l’INDOMETACINE




  • Les céphalées trijéminales sont des douleurs courtes, unilatérales, dans le territoire du nerf du trijumeau.
  • Si les signes vasomoteurs sont majeurs et que la douleur dure de 15 à 180 minutes, c'est plutôt une algie vasculaire de la face
  • Si les signes vasomoteurs sont au premier plan, que la douleur dure de 2 à 30 minutes et que l'indométacine est efficace, c'est plutôt une hémicrânie paroxystique.
  • Si les signes vasomoteurs sont présents (pas forcément au premier plan) avec une douleur entre 1 seconde et 10 minutes, avec ou sans zone gâchette mais si zone gâchette celle-ci a une période réfractaire, c'est plutôt un SUNCT.
  • Si les signes vasomoteurs sont quasi absents, avec ou sans zone gâchette mais si zone gâchette celle-ci a une période réfractaire, c'est plutôt un SUNA.
  • Si les signes vasomoteurs sont absents, avec ou sans zone gâchette mais si zone gâchette celle-ci a n'a pas de période réfractaire, c'est plutôt une névralgie classique du trijumeau et on en parle vers la fin de cette classification (voir 3.1). 


2.3. LES CÉPHALÉES PRIMAIRES INCLASSABLES AILLEURS :

Alors là je vous préviens tout de suite, c'est pas un zoo, c'est un bestiaire de jeux de rôle.

2.3.1. LES CÉPHALÉES INDUITES PAR LA TOUX

Devinez quoi ? Elles sont déclenchées par la toux. Et par tous les équivalents de Valsalva également. Elles peuvent durer de quelques secondes à 2 heures. Cette entité représente moins de 1% de toutes les causes de céphalées. Des symptômes à type de vertiges et nausées peuvent être présents dans 2/3 des cas.

Le point important c'est que 40% de ce type de céphalées ne sont pas des céphalées primaires, mais témoignent d'une malformation de Chiari, d'une atteinte vasculaire du cou (carotides), d'un problème du tronc etc… Bref, avant de dire que c'est primaire, il faut faire un bilan complet. Autre point très important même si c'est hors sujet ici, chez l'enfant, 50% des céphalées induites par la toux sont liées à la présence d'une tumeur sous tentorielle.  Chez l'enfant le bilan complémentaire est une urgence.

2.3.2. LES CÉPHALÉES INDUITES PAR L'EXERCICE

…sont induites par l'exercice… Il faut juste penser à éliminer une dissection carotidienne ou vertébrale lors du premier épisode, ainsi qu'un syndrome de vasoconstriction cérébrale postérieure réversible.

2.3.3. LES CÉPHALÉES INDUITES PAR UNE ACTIVITÉ SEXUELLE

Alors là pour le coup, c'est un peu plus compliqué.

Si la céphalée apparait pendant le rapport sexuel ou immédiatement pendant l'orgasme, qu'elle est intense entre 1 minute et 24 heures (même si une sensibilité peut persister pendant 72 heures), et qu'elle ne s'accompagne d'aucun trouble végétatif, aucun trouble de conscience , ni aucun déficit neurologique, alors, c'est une céphalée sexuelle primaire.

Lors du premier épisode il faut quand même éliminer une hémorragie méningée ainsi qu'un syndrome de vasoconstriction cérébral postérieure réversible.

Par contre, si la céphalée survient après l'activité sexuelle, et qu'elle est aggravée par la position debout, c'est souvent une céphalée secondaire par hypotension du LCR sur brèche. Le bilan complémentaire est alors toujours nécessaire.

2.3.4. LES CÉPHALÉES INDUITES PAR LE FROID

…sont induites par le froid, qu'il soit extérieur (tête nue dans le vent) ou inhalé.

2.3.5. LE PSH ou PRIMARY STABBING HEADACHE vaguement traduit par douleurs en pic à glace en français. ET CÉPHALÉES NUMMULAIRES

C'est une douleur violente, spontanée, très brève (3 à 120 secondes) , pouvant se reproduire dans la journée et sans aucun autre signe accompagnateur. Si la zone atteinte est punctiforme on parle de PSH, si la zone atteinte à la taille d'une pièce de monnaie, on parle de céphalée nummulaire.

2.3.6. LES CÉPHALÉES HYPNIQUES (ou céphalées du sommeil)

C'est de céphalée apparaissant exclusivement pendant le sommeil et pouvant entraîner le réveil d'une durée comprise entre 15 minutes et 4 heures. Elles ne doivent s'accompagner d'aucune autre anomalie, en particulier pas d'apnée du sommeil.

Avec le point 2.3.5. on termine les céphalées primaires non migraineuse. Il ne reste en théorie plus rien, sauf qu'en neuro c'est comme dans les films MARVEL y a toujours une scène bonus après le générique de fin. Et là c'est pas une, ce n’est pas deux mais douze (12) entités supplémentaires que l'on pourrait citer (je ne vais pas vraiment le faire en fait). Ces entités sont des céphalées secondaires (vu qu'on a terminé les primaires) mais dont la cause est primitivement neurologique !

En gros ce sont les douleurs des neuropathies des nerfs crâniens.

Et c'est dans ce chapitre qu'on a la névralgie du trijumeau classique.

3. LES CÉPHALÉES ET NEUROPATHIES CRÂNIENNES DOULOUREUSES

3.1. LES NEVRALGIES DU TRJIJUMEAU

C'est une douleur dans un des territoires du nerf trijumeau, de durée brève entre une fraction de seconde et 2 minutes, vive, à type de coups de poignards ou de décharge électrique, sans déficit ,neurologique associé, et avec parfois une zone gâchette. Si la douleur est forte et prolongée, des singes vasomoteurs peuvent apparaître (et c'est pour ça que la distinction avec un SUMA devient presque impossible (voir 2.2.3.2. ).

La cause la plus fréquente est une compression du nerf par l'artère cérébelleuse supérieure.

En cas d'atypie, il ne faut jamais oublier que les formes dites symptomatiques (c’est-à-dire celle ou la névralgie témoigne d'un pathologie sous-jacente) sont très nombreuses. On peut citer le zona, l'herpès, certaines poussées de SEP (si si), les lésions tumorales, la sarcoïdose, les troubles parotidien, etc…

3.2. LES NEVRALGIES DU GLOSSOPHARYNGIEN

C'est pareil que la névralgie du trijumeau mais ailleurs. C'est une douleur de moins d'une fraction de seconde à 2 minutes qui est ressentie dans la langue, les amygdales, le pharynx, l'angle de la mâchoire et/ou l'oreille. C'est un diagnostic différentiel avec la névralgie du trijumeau et nécessite d'éliminer un problème de fosse postérieure.

3.3. LE TRUC QUE PERSONNE NE VOIT JAMAIS : LA NÉVRALGIE DU NERF INTERMÉDIAIRE DE WRISBERG

Cherchez pas, c'est du très rare, c'est une branche du nerf facial dont le territoire sensitif va du méat auditif externe, au nasopharynx.

3.4. LA NÉVRALGIE OCCIPITALE.

Je ne vais pas développer, il y a déjà un article sur ce sujet ailleurs dans le blog. http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2015/03/cephalees-dites-darnold-et-autres.html

3.5. LES AUTRES MACHINS RARES

On peut citer en vrac :
  • La névrite optique (qui est un singe de SEP dans 30% des cas environ) 
  • Le syndrome de Tolosa Hunt qui est une granulomatose d'origine inconnue qui touche l'orbite 
  • Le syndrome de Raeder ou syndrome oculusympathque paratrigeminal qui est une douleur temporale avec un syndrome de Claude Bernard Horner sans atteinte carotidienne
  • Le Burning mouth syndrome (personne n'utilise la traduction française)
Tous ces trucs sont rarissimes, on va pas trop en parler.

4.  APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

4.1. LA MIGRAINE

J'ai déjà écrit un billet sur la façon la plus généralisée de traiter les patients migraineux. Je ne vais donc pas me copier moi-même, mais vous en faire une version plus structurée. 

On distingue les traitements de la crise migraineuse et les traitements de fond. 

4.1.1. TRAITEMENTS DE LA CRISE

Il y a pour l'instant (2017) deux classes thérapeutiques efficaces : les AINS et les TRIPTANS. 
Aucune étude n'a jamais réussi à prouver dans l'une ou l'autre classe une supériorité d'une molécule par rapport aux autres. De façon empirique, l'IBUPROFENE, le KETOPROFENE pour les AINS, l'ELETRIPTAN et l'ALMOTRIPTAN sont considérés comme les plus efficaces. Cependant pour un patient donné, un autre AINS ou un autre TRIPTAN peuvent être meilleurs. Je ne vais pas vous donner ici les risques et précautions d'emploi des AINS, j'imagine que vous  les connaisez par cœur.

Concernant les TRIPTANS on va par contre détailler un peu. 

Les TRIPTANS sont des agonistes sélectifs des récepteurs de la sérotonine. Leur effet est mal compris, mais globalement ils agissent comme des vasoconstricteurs artériels et comme des inhibiteurs de la neurotransmission nociceptive. 

Il existe actuellement 7 triptans. Ils ont tous l'AMM : traitement de la crise de migraine. Ils sont tous contre-indiqués en cas de pathologie coronarienne, de migraine hémiplégique ou de migraine basilaire. 
Aucun TRIPTAN ne doit être pris pendant la phase d'aura s'il y'en a une. 
Quelle que soit le terme de la grossesse, le SUMA-- est possible et est à privilégier puis le RIZA-- et le ZOLMI--.

Dans les deux tableaux ci-dessous vous trouverez les principales données utiles sur les TRIPTANS. Retenez que si le SUMA-- et le ZOLMI-- semblent plus rapides d'action que l'ALMO--, le premier est mal toléré, et le deuxième pas très antalgique. D'autre part, le NARA-- et le FROVA sont ceux qui ont la durée d'effet la plus longue.  

TRIPTANS - POSOLOGIES ET DÉLAIS D’ACTION.
DCI
Commercial
Doses (mg)
Dose max/j
délais (min)
ALMOTRIPTAN
ALMOGRAN
12.5
25 mg
60 - 180
ELETRIPTAN
RELPAX
20, 40
80 mg
< 60
FROVATRIPTAN
ISIMIG / TIGREAT
2,5
5 mg
60 - 120
NARATRIPTAN
NARAMIG
2,5
5 mg
60 - 180
RIZATRIPTAN
MAXALT
5, 10
20 mg
30 - 120
SUMATRIPTAN
IMIGRANE
50
300 mg
30 - 60*
ZOLMITRITPAN
ZOMIG
2.5, 5
10 mg
45
* le SUMATRIPTAN à un délai d’action de 15 - 30 minutes en spray nasal et 10 - 15 minutes en injection SC.

DCI
Prise pendant la
grossesse
délais entre
prise et allaitement
ALMOTRIPTAN
DECONSEILLE
POSSIBLE APRÈS 8 HEURES
ELETRIPTAN
DECONSEILLE
POSSIBLE SANS RESTRICTION
FROVATRIPTAN
DECONSEILLE
DECONSEILLE5
NARATRIPTAN
DECONSEILLE
POSSIBLE APRÈS 12 HEURES
RIZATRIPTAN
OUI - CONSEILLE ++
POSSIBLE APRÈS 6 HEURES
SUMATRIPTAN
OUI - CONSEILLE +++
POSSIBLE SANS RESTRICTION
ZOLMITRIPTAN
OUI - CONSEILLE +
POSSIBLE APRÈS 6 HEURES


En pratique, ces traitements sont supposés se prendre selon le schéma : 
[AINS] - attente délais A. Si inefficacité [TRIPTAN] - attente délais B. Si inefficacité [TRIPTAN]
Avec délais A de 2 heures et délais B  de 1 heure.

Soyons clairs, ce schéma qui est celui des recos de l'HAS de 2002, et qui est encore celui des AMM, est de moins en moins utilisé. Actuellement l'usage (hors AMM donc) est de faire confiance au patient. En général les patients migraineux se connaissent et savent si la crise qui vient est forte ou pas. Donc ce qui leur est dit c'est :
  • Délais A : dès que possible (c’est-à-dire prise de TRIPTAN et AINS simultanée) sauf si aura. En cas d'aura, attendre sa fin pour prendre le TRIPTAN. Et délais B une heure sauf si crise très violente sans aura ou les deux prises maximum par jour peuvent de faire en même temps. 
En cas de grossesse, tous les AINS sont contre-indiqués ce qui simplifie les choses.

4.1.2. TRAITEMENTS DE FOND

En théorie si on s'en tient aux AMM, il existe des traitements de fond de première et de deuxième intention. 
  • Les traitements de première intention sont le PROPRANOLOL, le METOPROLOL, l'OXETERONE et le PIZOTIFENE.
  • Les traitements de deuxième intention sont la FLUNARAZINE et le TOPIRAMATE.
  • A ces deux groupes, toutes les recos, l'HAS et le CRAT rajoutent l'AMITRIPTYLINE mais qui du coup est hors AMM.
  • Enfin les recos internationales rajoutent quasiment tous les autres antiépileptiques (complètement hors AMM) ainsi que le CANDESARTAN et la TIZANIDINE.
Ça c'est la théorie. 

En pratique en 2017, en l'absence de grossesse, seul le TOPIRAMATE est encore réellement utilisé dans l'AMM en première intention. En cas d'échec on passe à l'AMITRYPTILINE (hors AMM mais avec la reco HAS de 2002). Certains centres, en troisième intention, continuent d'utiliser l'OXETERONE mais c'est rare. Aux USA, en troisième intention on utilise le CANDESRTAN, la VALPROATE, la GABAPENTINE et la TIZANIDINE. Inutile d'essayer en France, vous risquez de faire des bêtises, surtout avec le VALPROATE. 

En cas de grossesse, le CRAT conseil l'AMITRYPTILINE et le PROPRANOLOL (tous deux compatibles avec l'allaitement), puis le METOPROLOL. En cas d'échec, et avec de grandes précautions, le PIZOTIFEN et l'OXETERONE sont admis. Le TOPIRAMATE est par contre-indiqué. 

Bon avec tout ça, comment on fait ?

Déjà on commence par réserver ces traitements aux migraines chroniques (voir le point 1.7).
Ensuite on essaie dans l'ordre, selon les contre-indications respectives, et changeant de molécule en cas d'échec après trois mois d'essais ou en cas d'intolérance ou d'effets indésirables : 
  • Le TOPIRAMATE  (EPITOMAX) par paliers de 25 mg par semaine jusqu'à efficacité ou intolérance sans dépasser un total de 100 mg/j. 
  •  
  • Puis l'AMITRYPILINE (LAROXYL) de 3 à 10 mg/jour (mais parfois 25mg sont nécessaire).
Puis on demande conseille et on ne bricole pas soi-même. 

4.2. CÉPHALÉES DITES DE TENSION (pour la définition voir point 2.1.)

Alors là ça va être très très simple. 
  • Traitement avec AMM : Aucun
  • Traitements recommandés en France : un seul, l'AMITRYPTILINE.
  • Autres choix : aux US utilisation hors AMM de la VENLAFAXINE et de la TIZANIDINE.
 Voilà. 

Autant dire que c'est difficile que ça ne marche pas bien, et que dans presque tous les cas, c'est du ressort du neurologue qui lui-même se fera un plaisir de ré adresser les patients aux centre antidouleur. 

4.3. LES ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE  (pour la définition voir point 2.2.1.)
  • Là encore sur le papier c'est assez facile : 2 traitements ont l'AMM au cours de la crise : le SUMATRIPTAN et l'O2
  • Un seul à l'AMM en traitement de fond : le PROPRANOLOL
  • Un traitement à l'AMM en RTU : le VERAPAMIL (ISOPTINE)
  • Et à l'étranger, le LIHIUM est le VALPROATE sont utilisés hors de toute AMM). 
4.3.1. TRAITEMENT DE LA CRISE
  • En pratique, pendant une crise, le patient doit soit être mis sous O2 pur (pur ça veut dire une concentration de 100%, donc pas de lunettes, mais un masque à haute concentration) avec un débit de 10 à 12 litres minutes (à 6 litres vont ne faites que rendre sa douleur encore plus pénible) et pendant au moins 15 minutes. Soyons là encore clairs, tus ceux qui disent que l'oxygène ne marche pas après un heure mais aux lunettes et à 3 litres sont des rigolos. La version sadique des rigolos d'ailleurs. 
  • Si l'oxygène ne marche pas, ou s'il n'est pas disponible, le SUMATRIPTAN (IMIJECT 6mg)  en injection sous-cutanée ou en spray nasal  doit être administré dès que possible, et les doses répétées toutes les heures sans dépasser 12 mg/jour. Pour les contre-indications en cas de grossesse, allez voir le  tableau sur les triptans au point 4.1.1.
4.3.2. TRAITEMENT DE FOND

On ne va pas rentrer dans les détails, mais historiquement le plus ancien et le plus efficace est le VERAPAMIL. Pas de bol il n'a jamais eu l'AMM d'où la RTU.
  1. Donc en première intention en France on utilise 20 à 40 mg de PROPRANOLOL par jour (en faisant attention aux contre-indications des betabloquants). 
  2. Et en cas d'échec, on propose du VERAPAMIL (ISOPTINE) selon les recommandations de l'HAS de 2015 en RTU c’est-à-dire une prescription initiale du vérapamil est réservée aux spécialistes en neurologie et aux médecins des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur. 
"Pour les AVF épisodiques : 40 mg 3 fois par jour avec une augmentation de 120 mg tous les 2-7 jours  jusqu’à  480  mg. Au-delà,  les  doses  peuvent  être  augmentées  suivant le  même  schéma jusqu’à l’obtention de la dose nécessaire pour contrôler les crises. L’arrêt du traitement doit aussi être progressif : 1 comprimé tous les 5-7 jours. En cas de réapparition des crises, revenir à la dose du palier précédent. Pour les AVF  chroniques : La  posologie nécessaire peut aller jusqu’à 960 mg/j. Exceptionnellement des doses de 1200 mg/j ont pu être proposées."
Pour info, l'utilisation du VERAPAMIL est selon le CRAT possible quel que soit le terme de la grossesse et pendant l'"allaitement 

4.4. LES HEMICRÂNIES (pour la définition voir point 2.2.2.)

Si vous avez lu la définition vous savez déjà que le seul traitement efficace, (efficacité  qui fait partie des critères diagnostics) est l'INDOMETACINE; Vous savez aussi que pas de bol, en France, l'INDOMETACINE n'a pas l'AMM dans cette indication. Oui je sais c'est ridicule et nos collègues étrangers n'en finissent pas de se rouler par terre de rire quand on leur dit, mais c'est comme ça. 

La posologie est de  150mg et 225mg en dose de charge, puis 100mg à 200mg par jour. Selon ORPHANET on peut même aller jusqu'à 300mg/jour. 

L'indométacine est contre indiquée pendant la grossesse et l'allaitement.

Ce n'est pas un AINS anodin, car en plus de tous les effets secondaires classiques des AINS, il peut donner des réactions cutanées graves et des troubles ioniques importants (le VIDAL vous dira ça mieux que moi).

4.5. LE SUNCT et le SUNA (pour la définition voir point 2.2.3.1. et la suite)

En France aucun traitement n'a l'AMM pour ces deux entités essentiellement parce que le SUNCT est assimilé aux algies vasculaires de la face ou aux névralgies du trijumeau.

Hors AMM, on utilise exclusivement les antiépileptiques avec des résultats médiocres. Par ordre d'efficacité on utilise la CARBAMAZEPINE, le TOPIRAMATE, la LAMOTRIGINE mais c'est du bricolage de neurologue. 

4.6. LES AUTRES CÉPHALÉES PRIMAIRES

Faute d'AMM et de reco, c'est le grand domaine de l'empirisme.
  • Pour les céphalées à la toux on propose essentiellement de l'INDOMETACINE, de l'ACETAZOLAMIDE et du TOPIRAMATE.
  • Pour les céphalées au froid, on propose aux gens d'éviter le froid…
  • Pour les céphalées liées aux activités sexuelles on propose aux gens d'arrêter le sexe…mais comme ils sont rarement d'accord on propose là encore les bêtabloquants (ce qui souvent arrête quand même les activités sexuelles), les TRITPANS et l'INDOMETACINE.
  • Pour les céphalées hypniques, rien ne marche sauf parfois la caféine (!) à 40 mg (hors AMM évidemment) 
4.7. LES NÉVRALGIES CLASSIQUES DU TRIJUMEAU

Deux molécules ont l'AMM : la CRABAMAZEPINE (TEGRETOL) et la PHENYTOINE (DI-HYDAN).
  • La CRABAMAZEPINE est utilisée à la posologie de 100 à 400 mg/j, mais l'AMM l'autorise juqu'à 1600mg/j.
  • La PHENYTOÏNE est utilisée à la posologie de 2 à 6 mg/kg/jour sans dépasser 600mg/j. 
Les deux sont contre indiquées en cas de grossesse et l'allaitement n'est possible que sous phenytoïne.

ADDENDUM

à aucun moment je ne cite les traitements par toxine botulinique. C'est normal c'est du ressort des neuros qui la manient

à aucun moment je ne cite les traitements non médicamenteux qui sont parfois bien plus efficaces que ceux cités. C'est normal, ceci est un texte de pharmacologie.

à aucun moment je ne cote les futurs traitements qui devraient remplacer les triptans (les anticorps anti CGRP), c'est tout simplement qu'au moment de la rédaction de ce texte ils ne sont pas disponibles hors protocole.

4 commentaires:

  1. Merci pour cette mise au point. Voilà ma pertite contribution.
    Quelques fautes de frappes
    de erreurs de frappes --> des erreurs de frappes
    les documents disponible --> les documents disponibles
    Ca, ça --> Ça, ça
    touteS mes condoléances
    un de ces symptômeS
    les critères précédentS
    C'est unE migraine
    deux symptômeS
    les formes isoléeS
    les symptômeS
    A cette -> À cette
    hyperhydrose --> hyperhidrose
    deux périodes douloureuseS
    deux typeS
    de de quelques --> de quelques
    de vasoconstriction cérébralE
    je NE vais pas
    fraction de secondes --> fraction de seconde
    une autre AINS --> un autre AINS
    un délais --> un délai
    Aves délais A de 2 --> Avec délais A de 2
    les dosses --> les doses
    ques ceux cités --> que ceux cités

    Bonne journée !

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  2. Donc, si j'ai bien compris, en dehors d'une vieille AMM, pas d'interet aux BB dans le traitement de fond de la migraine (sauf si grossese)??

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  3. T'as oublié le paracétamol #troll

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